A fondo Por Miércoles, 25 Enero 2017 07:58
BALANCE

La oportunidad de evitar lesiones neurológicas en los recién nacidos a través del frío

En dos años, ocho niños han sido incluidos en la técnica de la hipotermia, que se emplea en bebés con encefalopatía hipóxico-isquémica

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La técnica de la hipotermia se emplea en casos de recién nacidos diagnosticados de encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa, es decir, cuando durante el nacimiento ha dejado de llegar al cerebro de ese niño flujo sanguíneo (isquemia) y oxígeno (hipoxia), lo que puede llegar a producir daño cerebral. 

Como apunta la pediatra y neonatóloga del Complejo Asistencial de Salamanca Ana Remesal, se suele producir en uno de cada 1.000 recién nacidos por un prolapso de cordón, un desprendimiento de placenta o una hemorragia, entre otras causas.

En el Complejo Asistencial de Salamanca se implantó esta técnica hace algo más de dos años, y en este tiempo han pasado por ella un total de ocho recién nacidos, que pudieron ser nueve, porque una candidata tuvo que ser trasladada a Valladolid debido a que en ese momento estaba en hipotermia otro niño. Según apunta la doctora Remesal, esta cifra de pacientes está dentro de la media de otros hospitales.

El objetivo de evitar una lesión neuronal se consigue con esta técnica en uno de cada ocho niños y, en el caso de Salamanca, han sido dos los recién nacidos que tras la hipotermia no tienen ninguna alteración. El procedimiento se utiliza en los hospitales españoles desde hace cerca de siete años, y hasta ese momento no había nada para proteger el cerebro de los pequeños afectados, en los que tan solo se aplicaban técnicas de mantenimiento hemodinámico respiratorio. Para que esta técnica sea eficaz, como detalla la neonatóloga Ana Remesal, "hablamos de una ventana terapéutica, que es la oportunidad de que el frío proteja del posible daño cerebral, y tenemos que actuar en esa ventana de tiempo, un periodo de seis horas; cuanto más precoz, mejor".

Esta especialista reconoce que no todos los hospitales pueden disponer de la hipotermia, "porque requiere de un tratamiento multidisciplinar y de un hábito, y por ese motivo tiene que haber unidades de referencia que valoren por número de niños, su complejidad y la disponibilidad de especialistas". En Castilla y León se aplica este procedimiento en dos hospitales de Valladolid (Río Hortega y Clínico Universitario), en Burgos y en Salamanca.

Una media de 4,5 casos anuales

Con los avances obstétricos ha descendido el riesgo de encefalopatía hipóxico-isquemia, con una media en el Complejo Asistencial de Salamanca de 4,5 casos anuales, "que es un dato de calidad en el manejo perinatal", subraya la doctora Remesal. Cuando se produce esa encefalopatía, el sistema fisiológico de desarrollo es muy inteligente, "con lo cual existen mecanismos que lo intentan compensar, y hay un primer tiempo de fallo energético primario, cuando esas posibles lesiones pueden ser recuperables; extrapolado a modelos animales, se ha visto que en esas seis primeras horas puede ser reversible, y el frío puede actuar".

ana-remesal-hipotermiaLo que la baja temperatura hace es disminuir el gasto energético, "porque estás en una situación de menor consumo de energía, mejoran distintas sustancias biológicas y disminuye un poco la lesión y la cascada inflamatoria que puede producir la hipoxia-isquemia". Con este frío se consigue una protección, impedir que la esa lesión avance, para que no se pase a un fallo energético posterior, "con muerte neuronal y una lesión que puede ser permanente".

Según describe la neonatóloga, es una técnica que se tolera bastante bien, aunque hay que vigilar muchas cuestiones y tener al niño monitorizado. "La situación más delicada del proceso es el recalentamiento, porque volvemos a hacer que su metabolismo se active, que funcione, y hay un mayor riesgo, por ejemplo, de tener convulsiones, aunque no en una proporción elevada".

La fase de enfriamiento

En la fase de enfriamiento lo que más cuidan los pediatras es que el niño esté confortable, "porque bajamos la temperatura a 33 grados y medio, y no puede sentir disconfort". Para ello, utilizan analgesia con fármacos como morfina o fentanilo, que suelen valorar por su frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la expresión facial del niño o si tiene temblores. La vigilancia durante los tres días que dura el proceso de hipotermia (72 horas) es máxima, "con cuidados de Enfermería constantes y controlando, no solo el nivel neurológico, sino todos los sistemas del recién nacido".

El enfriamiento puede ser más rápido, "porque interesa situarles pronto en 33,5 grados, pero el recalentamiento se sube 0,5 grados a la hora, tenemos que ir muy lentos calentando y vigilando bien que no exista ninguna alteración". De hecho, como añade la doctora Remesal, si se detecta algún cambio, a veces se mantiene frío un tiempo más. La actividad cerebral siempre está monitorizada para valorar su estado. Existe un protocolo para estos niños en cada fase, así como una serie de controles, como analíticas y seguimiento de Cardiología, "porque en estos niños no solo hay lesión cerebral, y a veces la posible encefalopatía hipóxico-isquémica viene asociada a un daño miocárdico, hepático o renal", enumera.

Cuando en un recién nacido existe la duda de que pueda sufrir una encefalopatía, lo primero que hacen los especialistas, a modo de prevención, es no recalentarle. "Al nacer, a todos los bebés les viene bien el calor, mantenerles a una temperatura, pero a un niño sano, como el piel con piel de las madres, a 36,5 o 37 grados; pero a los niños en los que podemos sospechar que existe una lesión no les mantenemos en esas temperaturas, optamos por lo que denominamos hipotermia pasiva", describe la pediatra. Así, les mantienen en 34,5 o 35 grados mientras deciden si está indicado o no practicarles la técnica de hipotermia.

Un protocolo previo a la decisión

La doctora Ana Remesal asegura que es lo más complejo, la decisión final. Para ello, los profesionales cuentan con una serie de evaluaciones seriadas dentro de un protocolo. "En caso de duda que puede ser moderada debemos incluirles, porque vemos que toleran el procedimiento bastante bien", insiste. Estos especialistas evalúan en los niños sus reflejos, el tono muscular, el nivel de conciencia, si se despierta solo o con estímulos más fuertes, incluso a veces con estímulos más dolorosos, "para ver cómo responde".

De los niños a los que les aplicaron la técnica, tres fueron exitus, fallecieron, porque, como detalla la doctora Remesal, eran casos muy severos, encefalopatías hipóxico-isquémicas con afectación multiorgánica. El resto de niños está en seguimiento neurológico, y en tres de ellos han visto algunas alteraciones en las resonancias, "que a veces se asocia a que puede haber un pronóstico motor o neurológico un poco peor, pero están en seguimiento y se les ofrece atención temprana, estimulación precoz y rehabilitación".

neonatos-entradaOtros dos casos no fueron exitus ni los niños sufren alteraciones en resonancia. Con la hipotermia han visto que mejoran los resultados en las resonancias, disminuyen las secuelas y se han observado "mejores resultados clínicos". En la actualidad, la hipotermia es una medida que no se cuestiona, y se utiliza en casos de encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave.

Ampliar la aplicación

Los siguientes pasos que se están dando en relación a esta técnica es poderla aplicar a otros niños, en concreto, a niños con enfermedades metabólicas o para bajar la edad de gestación, porque actualmente se está empleando con bebés de más de 35 semanas, porque hay que hacerlo con seguridad, indicaciones "que, de momento, no están aprobadas,

En el prematuro no se aplica la hipotermia porque puede ocasionar muchas alteraciones, "como hipoglucemia, daño hepático, con lo cul, la aprobación de uso es a partir de las 35 semanas de gestación". Y como aclara la doctora Ana Remesal, se sigue investigando si hay que asociar al procedimiento otros fármacos, "cuándo, en qué momento, cómo se puede frenar". En la práctica clínica actual tan solo se emplea la hipotermia, "lo demás tiene que analizarse en estudios protocolizados y ensayos clínicos".

La hipotermia, insiste esta neonatóloga, es una oportunidad que hay que darle a un recién nacido, porque está demostrado que enfriar a estos niños "protege la posible evolución de una lesión neurológica". Cabe destacar la fase de formación que realizaron tanto los pediatras-neonatólogos como el personal de Enfermería del Complejo Asistencial para aplicar el procedimiento.

 

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