En el marco del XXXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que se celebra en Burgos, los expertos han abogado por la hospitalización a domicilio y programas de colaboración desde el hospital, claves para evitar las infecciones en pacientes frágiles.
En los últimos años, la edad media de los pacientes que ingresan en los hospitales se ha ido incrementando de forma sostenida. Se trata de pacientes que con frecuencia presentan insuficiencias en el funcionamiento de diversos órganos, deterioro cognitivo y de la movilidad con dependencia para las actividades de la vida diaria y están sometidos a polifarmacia, lo que facilita la aparición de interacciones y de efectos adversos.
Son los llamados pacientes pluripatológicos y de edad avanzada que, en gran medida, suponen el gran paradigma de los pacientes frágiles. Precisamente, estos pacientes son más proclives a desarrollar infecciones y que estas evolucionen de forma adversa, por lo que es importante elegir un antimicrobiano adecuado y la dosis en la que se prescribe.
“En estos pacientes, algunos microorganismos son mucho más frecuentes, constituyéndose en un marcador pronóstico de mortalidad a medio plazo. En general, la mayor exposición a antimicrobianos de amplio espectro en los pacientes frágiles contribuye al desarrollo de infecciones y hace que estas presenten una mayor gravedad y tengan tendencia a la recidiva”, señala el doctor Víctor González Ramallo, coordinador del Grupo de Trabajo de Hospitalización a Domicilio y Telemedicina de la SEMI y de la Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.
Para abordar las novedades en enfermedades infecciosas e intercambiar opiniones y experiencias con diversos expertos en la materia, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha organizado varias mesas redondas en torno a ello en el marco de su congreso nacional, celebrado en Burgos durante los días 21, 22 y 23 de noviembre.
“Está demostrado que el ingreso en un hospital de agudos conlleva un deterioro funcional para el paciente frágil, especialmente si es de edad avanzada con una incidencia apreciable de episodios de síndrome confusional, depresión, malnutrición y adquisición de infecciones nosocomiales”, indica el doctor Víctor González. Por ello, deben potenciarse estrategias que permitan el tratamiento antimicrobiano intravenoso sin precisar el ingreso en un hospital de agudos, como la hospitalización a domicilio, los hospitales de día y los programas de colaboración desde el hospital con los centros socio-sanitarios.
En cualquier caso, “no todos los antimicrobianos permiten realizar de una manera fácil este tratamiento parenteral fuera del hospital por lo que debe facilitarse el uso de fármacos de dosis única diaria o que permitan su administración mediante bombas portátiles de infusión, con menor incidencia de efectos adversos o que no precisen la realización de niveles plasmáticos”, afirma el doctor Víctor González.
Resistencia los antibióticos, reto a combatir
La resistencia a antibióticos es uno delos principales problemas a los que se enfrentan los profesionales dedicados al abordaje de las enfermedades infecciosas. Se debe el aumento de procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos invasivos, en pacientes conedad avanzada y fragilidad, que están provocando el incremento de infecciones producidas por microorganismos multirresistentes, como las infecciones urinarias tras manipulaciones urológicas, las bacteriemias relacionadas con catéteres y las infecciones de heridas quirúrgicas y material protésico.
Aunque se trata de un problema global, sí que se pueden encontrar diferencias significativas entre países debido al distinto consumo de antibióticos de unos y otros. Así, según la red europea de vigilancia del consumo de antibióticos ESAC-Net, España se encuentra entre los países europeos con un mayor consumo de antibióticos.
“Aunque la resistencia a antibióticos tiene un origen multifactorial, el principal factor selector de resistencia es su uso excesivo e inadecuado. Por ello, el consumo responsable de los antibióticos es imprescindible para preservar su eficacia en la actualidad y en el futuro. Teniendo esto en cuenta, los tratamientos antibióticos deben tomarse solo cuando son necesarios, es decir, frente a infecciones bacterianas, pero no con infecciones víricas como resfriados o gripe, ya que no son eficaces; y con la dosis y duración adecuadas”, comenta el doctor Jesús Oteo, del Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III de Madrid.
La falta de sensibilización en este sentido es un factor clave, ya que según el Eurobarómetro de 2016, un 44 % de los europeos no sabían que los antibióticos no son eficaces contra los resfriados y la gripe. Por ello, “es importante individualizar el tratamiento antibiótico en cada infección y se deben evitar prácticas inadecuadas como la compra de antibióticos sin receta, guardar antibióticos para usarlos más adelante, tomar antibióticos sobrantes de tratamientos previos o compartir los antibióticos sobrantes con otras personas”, alega el doctor Jesús Oteo.
En este sentido, la puesta en marcha de los Programas de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA), que funcionan a través de equipos multidisciplinares de profesionales sanitarios tanto en los hospitales como en atención primaria, tienen como principal objetivo fomentar la utilización eficiente de los antimicrobianos, mejorando los resultados clínicos y minimizando los efectos secundarios de los tratamientos antibióticos, incluido el desarrollo de la resistencia frente a ellos.
Además, en los últimos años, han aumentado las medidas de cribado dirigidas a la detección temprana de portadores (personas que tienen la bacteria en su cuerpo pero sin producir la enfermedad), lo que facilita la implementación precoz de medidas de control de la infección.
Medicina Interna, clave
En España existe en los últimos años una controversia en torno a la creación de una nueva especialización médica referente a las enfermedades infecciosas. La SEMI, junto con otras sociedades científicas, se ha posicionadoencontra de esta nueva especialidad aunque sí se muestran favorables a reconocer la formación específica con la que cuentan estos profesionales.
Ello se basa en la realidad asistencial actual de nuestro país, en la que la gran mayoría de los ingresos por enfermedades infecciosas de gran incidencia, como la neumonía o las infecciones del tracto urinario, se producen en los Servicios de Medicina Interna. “En España la inmensa mayoría de las neumonías son atendidas por médicos no especialistas en Enfermedades Infecciosas, pese a lo cual nuestro país tiene una de las tasas más bajas de mortalidad por esta infección de la Unión Europea”, declara el doctor Víctor González.
Además, asegura el experto, “en España contamos con un instrumento legal, las Áreas de Capacitación Específica (ACE), que permiten la formación en Enfermedades Infecciosas y el reconocimiento de los profesionales ya formados sin incurrir en los grandes gastos e inconvenientes que supondría la creación de una nueva especialidad”.
Es más, si tenemos en cuenta cómo se aborda la especialidad en otros países, “en nuestro país la formación vía MIR tiene un carácter finalista para ejercer una única especialidad, mientras que en muchos países europeos suele tratarse de una subespecialización una vez obtenida una formación generalista troncal que en el caso de Enfermedades Infecciosas suele ser en Medicina Interna”, concluye el doctor.
Además, el Grupo de Enfermedades Infecciosas de la SEMI cuenta con una actividad importante en este sentido, participando en consensos con otras sociedades científicas y organizando reuniones y actividades formativas en las que tienen cabida profesionales destacados con criterios diferentes, como la mesa redonda “Abordaje integral de la infección en el paciente frágil”, que tiene lugar en el marco del congreso y en la que participan tanto expertos internistas como profesionales de los Servicios de Enfermedades Infecciosas.
Avanzar en la relación médico-paciente
El empoderamiento de los pacientes ha ido creciendo a lo largo de los últimos años; no obstante, es un proceso que no está exento de dificultades y, como dicen los expertos, sobre el que “todavía existen reticencias” y que requiere de tiempo. En este camino, hay aspectos que preocupan a los profesionales de salud como por ejemplo los problemas que resultan de la relación médico-paciente, las limitaciones que pueda tener un paciente en cada una de las esferas de su vida (personales, sociales, económicas, etc.) y su papel en la toma de decisiones o su actitud y comportamiento ante la enfermedad.
Durante el XXXIX Congreso Nacional, han sido numerosos los especialistas que han expuesto sus experiencias y compartido conocimientos sobre estas situaciones, al tiempo que han tratado de ofrecer soluciones que, en algunos casos, pasan por, simplemente, reestablecer la solidaridad como base del Sistema nacional de Salud (SNS).
La falta de una relación personal en la que al paciente se le trata con “cuidado, ciencia y gentileza”, delegar en cuidados realizados por equipos en lugar de hacerlos individualmente o el hecho de que los ordenadores de las consultas se conviertan en una distracción del ‘tú a tú’, médico-paciente, son algunos de los problemas que plantea Víctor Montori, endocrinólogo de la Clínica Mayo. “Todo ello no permite que al paciente se le aprecie en detalle y que el médico se sienta satisfecho y recompensado emocionalmente con su trabajo”, ha advertido el especialista, autor del libro Whywerevolt.
Un libro en el que, en palabras del presidente de la SEMI, Antonio Zapatero, se plantean a modo de pecados capitales la actual relación médico-paciente, usando términos como crueldad, visión borrosa, codicia y sobrecarga y plantea como soluciones la elegancia, solidaridad, el amor y la integridad. “Ha llegado la hora de la revolución de los pacientes, por lo que los médicos debemos cambiar nuestraactitud y manera de pensar de forma individualizada en cada persona que atendemos.Revolución para recuperar las esencias, fomentar el arte de la conversación y dejar de aplicar guías que, para determinado grupo de pacientes, se ha demostrado que no funcionan”, ha añadido.
Ahora bien, ¿qué opciones proponen los expertos para lograr una mejor atención y, por tanto, mayor satisfacción de los pacientes? Montori ha asegurado que no se trata de un asunto administrativo ni económico, sino “fundamentalmente moral”. “Lo administrativo debe responder a los pacientes primero y luego a los profesionales, no al revés. Y se debe establecer o reestablecer que la base del sistema es la solidaridad y no el lucro, que se debe combatir entre los profesionales, centros de atención, la industria y las tecnologías y otras entidades”, ha indicado.
El paciente informado versus no informado
Otro aspecto sobre el que inciden los facultativos es que a pesar de las diferencias que existen entre un paciente experto o inexperto, informado o no informado, todos han de ser cuidados y atendidos en igualdad de condiciones.
“Un paciente experto sabrá manejar mejor no solo la interacción entre sus hábitos, su enfermedad y sus tratamientos, sino que también sabrá navegar en el sistema sanitario”, ha afirmado Montori, quien ha puntualizado que, en algunos lugares, “existe la tendencia de exigir que el paciente se entere, es decir; transferir responsabilidad y trabajo del sanitario al paciente y a su familia”.
Al respecto, ha matizado que, en ocasiones, no se contempla que “las limitaciones personales, sociales, económicas y prácticas de los pacientes” son las que influyen en que un paciente entienda o no lo que el médico le transmite en la consulta. Sin embargo, lo que está claro, es que, usualmente, el que tiene más limitaciones es el que “estámás enfermo, necesita más cuidados y tiene menores recursos personales para hacerse con el cuidado que necesita; por lo que todos tenemos que poner de nuestra parte porque los pacientes necesitan nuestro apoyo”, ha remarcado el endocrinólogo.
Todo ello incide en la toma de decisiones. De hecho, para Carlos J. Dueñas, presidente ejecutivo del comité científico de la SEMI, todavía “existen muchas reticencias tanto por parte de los gestores como de los profesionales, que dificultan la implicación de los pacientes en la toma de decisiones sobre su enfermedad y la participación del ciudadano. Se va consiguiendo progresivamente que los pacientes formen parte de los órganos de decisión que les afectan, pero nos encontramos con un proceso que aún es lento”.
Retos para Medicina Interna
Si en algo se han mostrado de acuerdo los profesionales sanitarios es que el paciente ha de ser el centro de decisión sobre su enfermedad “cuanto antes”. Para lograrlo, el Dr. Dueñas ha reiterado la importancia de las técnicas de comunicación para que el paciente reciba información completa y comprensible acerca de su proceso asistencial y los riesgos que conlleva.
Entre otras medidas, el experto también ha sugerido que la toma de decisiones sea compartida, se integre a asociaciones de pacientes en todo aquello que implique la toma de decisiones, se potencie el empoderamiento de pacientes y organizaciones, se promueva la participación activa de los pacientes en aspectos relacionados con su seguridad y se reconozca al paciente como un agente activo dentro del SNS con el diseño de políticas sanitarias.
“Todo esto con la intención de poder ofrecer una atención integral y personalizada. Situaciones donde los internistas nos encontramos cómodos, dado que somos expertos en el manejo de estos aspectos”, ha aseverado.
Para concluir, el Dr. Dueñas ha comentado que otras de las condiciones que se deberán abordar con intención de mejora son: iniciativas para proteger la situación de cronicidad, el abordaje del uso de tratamientos de última generación y la implementación de medios para garantizar la sostenibilidad y equidad del sistema sanitario.
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