Hospital Por O. Prieto Viernes, 20 Marzo 2020 20:40
CRISIS SANITARIA

Las UCI preparan protocolos para establecer prioridades de ingreso en caso de que las unidades se colapsen

Los intensivistas elaboran una guía ética que contempla que, ante una situación excepcional de falta de recursos, se debe "privilegiar la mayor esperanza de vida con calidad"

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Esta mañana, el director del Centro Coordinador de Alertas y Emergencias del Ministerio de Sanidad no le quedaba otra que reconocer que hay algunas Unidades de Cuidados Intensivos, fundamentalmente en Madrid, que se encuentran "bajo un nivel de estrés cercano al límite". Son muchos los testimonios de advertencia que llegan desde los propios profesionales y de quienes les representan.

El temor es no llegar. Tener que decidir, en caso de colapso, entre quién puede ser atendido y para quién no hay recursos suficientes. Ante esta posibilidad, desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), en consenso con la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), se ha querido elaborar un documento de recomendaciones éticas que oriente la toma de decisiones "en la situación excepcional de crisis por la pandemia en COVID-19". La idea es no dejar nada a la improvisación si llega a producirse un escenario extremo "por un desequilibrio entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de recursos sanitarios". 

"Una pandemia global como la del SARS-CoV-2 puede abrumar la capacidad de las instalaciones ambulatorias, los departamentos de emergencias, los hospitales y los servicios de Medicina Intensiva (SMI). Impacta en los recursos disponibles, tanto a nivel de estructuras como de equipamientos y profesionales, con graves consecuencias en los resultados de los pacientes, de sus familias, de los propios sanitarios y de la sociedad en general", reconocen.

Según recuerdan estos especialistas en su guía, esta realidad debe manejarse "como las situaciones de Medicina de catástrofe, aplicando una atención de crisis excepcional basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios". En este marco, subrayan que es prioritario "el deber de planificar". De lo contrario, advierten, la escasez de medios puede conducir a su "aplicación inapropiada, al desperdicio de recursos, a la pérdida inadvertida de vidas, a la pérdida de confianza y a decisiones innecesarias de triaje (es decir, de clasificación de pacientes) o racionamiento".

Pandemia UCI semicyucRespecto a las consecuencias de la infección por el nuevo coronavirus, desde la Semicyuc se explica que los casos más graves pueden evolucionar "a cuadros de insuficiencia respiratoria aguda que precisan del ingreso en una UCI y de ventilación mecánica". Estas situaciones clínicas de distrés respiratorio están asociadas a una elevada mortalidad y a posibles secuelas, "lo que implica que solo algunos pacientes se van a beneficiar de los recursos especializados". Es en estos enfermos, destacan, en los que la ventilación mecánica "será útil y se debe indicar". 

"Privilegiar la mayor esperanza de vida" y la de mayor calidad

Si una escalada de infecciones graves llegara a implicar que las necesidades de ventilación mecánica son mayores que los recursos disponibles en la fase más avanzada, "es imprescindible establecer un triaje al ingreso, basado en privilegiar la mayor esperanza de vida", así como unos criterios de ingreso "claros y de descarga de la UCI", siguiendo "un principio de proporcionalidad y justicia distributiva" en beneficio del mayor número posible de personas.

Sin embargo, desde las sociedades científicas que han elaborado el documento se aclara que estas medidas deben implantarse solamente "cuando se han empleado ya todos los esfuerzos de planificación y asignación de recursos". Es decir, en último extremo. Antes es preciso hacer todo lo posible por "aumentar la disponibilidad de los recursos", en particular, las camas de Cuidados Intensivos, "y evaluar la posibilidad de transferencia a otros centros con capacidad para atender la nueva demanda. 

Cuatro niveles de prioridad

Por si llega a producirse un incremento de la demanda asistencial que soprepase la disponibilidad de dispositivos de Cuidados Intensivos y resulta imprescindible establecer un triaje de los pacientes, los protocolos definen cuatro niveles de prioridad:

- Prioridad 1: pacientes críticos e inestables que necesitan seguimiento y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI.

- Prioridad 2: pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas. No estarán ventilados de forma invasiva, pero pueden presentar "altos requerimientos de oxigenoterapia" con "fracaso de otro órgano".

- Prioridad 3: "pacientes inestables y críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda; pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su patología aguda, pero también establecerse límites terapéuticos, como no intubar o no intentar la reanimación cardiopulmonar".

- Prioridad 4: "pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado, debido a un beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo; pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente su muerte".

medico cuidados paliativos consuelo humanizarEn una situación de falta de recursos, recoge la guia, "se priorizarán los ingresos en UCI de pacientes con Prioridad 1 en aquellos hospitales que dispongan de dispositivos de cuidados intermedios, dejando estos últimos para los pacientes con Prioridad 2". Mientras, "en casos de crisis", los clasificados dentro de las prioridades 3 y 4 "no ingresarán en unidades de Cuidados Intensivos".

En el documento, los intensivistas e internistas exponen una serie de recomendaciones para la toma de deciciones durante la situación excepcional que plantea la pandemia de COVID-19. Entre ellas, recuerdan que, si no existen recursos suficientes a la hora de determinar el ingreso en UCI, "siempre debe existir un beneficio grande esperable y reversibilidad". 

Evaluar la posibilidad de traslado a otras unidades de Cuidados Intensivos, fomentar los procedimientos que faciliten la retirada de la ventilación mecánica y "agilizar los circuitos de traslado a planta y centros de derivación" para liberar recursos o plantear la retirada terapéutica para iniciar medidas paliativas en caso de complicaciones o de que se prevea una mala evolución del paciente son otras de las orientaciones que aportan estas sociedades científicas. 

Valorar al paciente "de forma global", sin que la edad sea determinante

En el documento de recomendaciones éticas se recoge explícitamente que la edad del paciente no es determinante para decidir si debe ingresar o no en UCI en caso de que sea preciso establecer prioridades de acceso. Es más, la guía recalca que la enfermedad no debe ser considerada "de forma aislada" y que el paciente debe ser valorado "de forma global". De hecho, se recoge que toda persona afectada por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) "tiene derecho a recibir asistencia sanitaria y se determinará la intensidad terapéutica según criterios objetivos de idoneidad y expectativas de resolución del proceso con buena calidad de vida y funcionalidad". Además, se explicita que "todo paciente de entre 70 y 80 años con IRA sin patología previa importante es subsidiario de tratamiento con ventilación mecánica invasiva".

Sí se recomienda no ingresar "a personas en las que se prevé un beneficio mínimo, como, por ejemplo, situaciones de fracaso multiorgánico establecido, riesgo de muerte calculado por escalas de gravedad elevado o situaciones funcionales muy limitadas". Ante dos pacientes similares, establece el documento, se debe priorizar "la mayor esperanza de vida con calidad", determinada a partir de las escalas validadas disponibles.

No ingresar a pacientes que hayan dejado escritas sus voluntades anticipadas y que rechacen cuidados intensivos y/o ventilación mecánica" es otra de las orientaciones que incluyen estas sociedades científicas en una densa guía que está disponible en la web de la Semicyuc y en la que se subraya en todo momento que la implantación de criterios para la clasificación y priorización de pacientes susceptibles de cuidados intensivos solo debe hacerse excepcionalmente, si antes se han realizado todos los esfuerzos posibles para planificar los recursos existentes y aumentar al máximo su disponibilidad.

 



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