Hospital Por P. C. P. Sábado, 21 Diciembre 2019 10:00
revista 'salamanca médica'

"Lo que podemos y debemos hacer contra el cáncer es algo muy elemental y que no hacemos: prevención"

El jefe de Oncología del hospital de Salamanca, Juan Jesús Cruz, asegura que "la inmunoterapia es el principio del fin" de la "epidemia del siglo XX y también del XXI"

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El Dr. Juan Jesús Cruz, en su despacho del hospital de Salamanca. El Dr. Juan Jesús Cruz, en su despacho del hospital de Salamanca.

El último número de la revista Salamanca Médica, publicada por el Colegio de Médicos de Salamanca, incluye una amplia entrevista al jefe de Oncología del hospital, Juan Jesús Cruz, en la que habla de su "esperanza" en torno a la inmunoterapia, la necesidad de ampliar los esfuerzos para la prevención y la necesidad de contar con un complejo hospitalario donde asistencia, docencia e investigación vayan de la mano.

El cáncer es una palabra que sigue dando mucho miedo, quizá porque sólo el 50-60% de los pacientes sobrevive, si hacemos una media entre todos los tipos de tumores. ¿En qué debemos invertir el tiempo y el dinero para que esa supervivencia aumente?

Es importante seguir hablando de una enfermedad que se ha considerado la plaga del siglo XX y, probablemente, también lo sea del XXI. El cáncer son distintas enfermedades, y cuando hablamos de supervivencia-pronóstico, hay algunas en las que hemos avanzado muchísimo –en estos momentos se pueden curar el 85-90% de los casos de cáncer de mama– y otras con una supervivencia mucho menor. Pero en todos los casos lo que podemos y debemos hacer es algo muy elemental y que no hacemos: prevención. Deberíamos insistir e invertir más en prevención. ¿Cómo es posible que no reaccionemos tras saber que el 30% de la mortalidad en cáncer es por el tabaco o que llevando una dieta correcta, haciendo ejercicio y teniendo prudencia con el alcohol disminuiríamos de una forma espectacular la incidencia de ciertos tipos de tumores? Si desde que salió el Decálogo Europeo contra el Cáncer en 1988 hubiéramos hecho caso de lo que decía en torno a los cambios necesarios en nuestro estilo de vida, posiblemente la mortalidad por cáncer habría bajado más del 50%, y más del 50% es una burrada. De hecho, estaríamos disminuyendo la mortalidad global en un 90%, entre lo que curamos y los tumores que no se desarrollarían. Pero para convencer hay que estar convencido, sobre todo los sanitarios; los médicos, los enfermeros..., todos debemos tener de verdad el convencimiento de que el cáncer se puede evitar con hábitos de vida saludables, aunque haya casos en los que no sea así.

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Por hablar de los datos más cercanos, hubo 17.421 nuevos casos de cáncer en Castilla y León con 7.483 fallecidos en 2018, y en Salamanca, 2.471 nuevos casos y 1.041 fallecidos. Mucho dolor... Imagino que no será fácil ser oncólogo.

Es muy difícil ser oncólogo, muy difícil. Mucha gente piensa que te acostumbras, pero yo creo que a ciertas situaciones no se acostumbra uno nunca. Además, me molestaría mucho que nos acostumbráramos a ver el proceso del sufrimiento o la muerte como algo normal. Siempre te tiene que doler, y si no te duele, malo. Yo soy muy sentimental, además.

JJCruz dosTambién tenemos muchos motivos para la esperanza, con esa supervivencia que no para de aumentar, gracias, en parte a la innovación, como usted indicó en la conferencia inaugural del reciente Congreso del Cáncer. En concreto, a la medicina de precisión y la inmunoterapia, que van paralelas a las terapias más tradicionales. ¿En qué punto nos encontramos? ¿Qué hay que mejorar?

En innovación todavía hay que mejorar mucho, avanzar en el hallazgo de nuevos biomarcadores, saber a quién tenemos que tratar y cómo lo tenemos que tratar. Sobre todo, que seamos capaces de detectar la resistencia, y aquí la investigación tiene mucho que hacer para saber por qué y estudiar si podemos evitar estas recaídas con tratamientos combinados. Y también en este punto es muy importante la biopsia líquida, para que sea posible detectar una recaída de forma temprana, con pocas alteraciones moleculares que se puedan controlar mejor. Pero, posiblemente, la gran esperanza está en la inmunoterapia, porque si al cáncer le tenemos tanto pánico –aparte de por su gran mortalidad, que comparte con otras enfermedades– es quizá porque son nuestras propias células las que nos atacan. Es como una pesadilla, y con la inmunorerapia estamos logrando revertir esta situación, que nuestras mismas células acaben con las malignas. Estamos iniciando el principio del fin, y hay que seguir investigando en inmunoterapia, porque ya se han logrado resultados espectaculares y sólo han pasado cinco o seis años desde que se empezó a investigar en esta innovación. En ciertos tumores, como en melanoma metastásico, se ha logrado que los pacientes estén vivos y presuntamente curados en un 30%; y en cáncer de pulmón metastásico, donde se puede compaginar imnmunoterapia con quimioterapia, la mediana de supervivencia está en 24 o 30 meses, cuando hace solo cinco años era de 13 meses. Estamos empezando algo importante, que no sabemos dónde llegará, pero yo tengo mucha esperanza en que nos cambie totalmente el panorama actual.

¿Qué cánceres están más cerca de curarse?

Se va a curar el cáncer, y en estos momentos ya hay muchos con una curación cercana al 90%, como el de mama, donde también hay pacientes con metástasis que viven diez años con perfecta calidad de vida. Los avances ahí han sido enormes. También en cáncer de colon, otro de los más frecuentes, y que gracias al diagnóstico precoz y los tratamientos actuales debe ir en breve a un 85% de curación. Y si hiciéramos bien la prevención, esa prueba de sangre oculta en heces a la que solo se somete el 35% de la población de Salamanca, no es que lo curáramos, es que probablemente no lo tendríamos, porque en estos tumores sale primero un pólipo, que tarda diez años en volverse cancerígeno; si quitamos el pólipo a tiempo, no habría cáncer.

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Como usted ha señado, las terapias innovadoras llegan tarde a España y lo hacen de forma desigual entre CCAA, pero también entre hospitales, algo que suena incluso a anticonstitucional, como tantas otras diferencias territoriales que vivimos en este país. Supongo que, ante dos problemas tan concretos, algo se deberá hacer.

Hay dos cosas diferentes. Cuando una medicación innovadora llega a Europa, la analiza la EMA y remite a la Comisión Europea un informe favorable o no, tras un análisis de los 18 mejores expertos, en teoría, en ese tipo de cáncer. Basándose en la evidencia científica, aseguran si el fármaco es eficaz y si demuestra esta eficacia para lo que se ha diseñado, algunos en supervivencia global y otros en supervivencia de un tumor. Una vez que Europa autoriza la comercialización, llega a los diferentes países. Estos medicamentos ya se podrían recetar de forma privada, pero tienen un precio que es prácticamente imposible de asumir, excepto un 1 por 1.000 de la población que se lo podría permitir. Así que llegan al sistema público de salud, y para ello se tienen que ajustar los precios, negociar con la empresa farmacéutica, etc. Sin entrar en detalles, el problema es que, en ese proceso –desde que Europa lo aprueba hasta que hay precio de reembolso y se puede recetar– pasan entre 12 y 24 meses, dependiendo de la medicación que sea. Por ejemplo, en el caso de la inmunoterapia, que está rebajando la mortalidad de forma importante en algunos cánceres, es un tiempo que nos preocupa, y nos preocupa mucho. Luego, una vez que España aprueba el precio de reembolso, tiene que ir a las CCAA, que son las que pagan y tienen las competencias en Sanidad. En los 17 sistemas de salud, casi todos también tienen otra comisión que vuelve a evaluar, así que lo mínimo que puede pasar es que el proceso se retrase otro poquito; lo máximo, que haya más inconvenientes o restricciones que contribuyen a que exista esa inequidad en España. Pero luego tenemos el tercer problema: los fármacos aprobados por la EMA de gran impacto que, de forma excepcional, se pueden solicitar antes de que haya precio. Y aquí es donde ocurre algo totalmente desigual: en unas comunidades, estos fármacos no se pueden recetar nunca hasta que no haya precio, pero en otras sí; y dentro de la misma región, hay hospitales que lo utilizan y hospitales que no. En el primer grupo, cuando ya hay precio de referencia suele haber homogeneidad, pero en el segundo, cuando el medicamento todavía está en el limbo, existe una desigualdad enorme entre comunidades y entre hospitales... Es algo que nos preocupa de forma importantísima.

JJCruz tres¿Qué se puede hacer?

En el grupo de Castilla y León vamos a hacer una propuesta a la consejera de Sanidad, Verónica Casado, que se ha mostrado muy receptiva, para que, en relación a estos fármacos, cuando los apruebe la EMA seamos los oncólogos quienes digamos si urgen o no urgen, los que necesitamos ya o los que podemos esperar a precio de reembolso. La idea es que la decisión política tenga en cuenta la opinión de los expertos, que sirva para toda la Comunidad y que llegue en un tiempo menor.

Pero así se solucionaría el problema en esta Comunidad...

Es que es el sistema es así: la Sanidad está transferida a las Comunidades Autónomas. Otro debate sería si debemos pensar en que ciertos servicios tendrían que ser nacionales. De hecho, la ley dice eso, que todos los españoles accedan a los medicamentos por igual. En países como Alemania, nada más aprobarse por la Agencia Europea del Medicamento un tratamiento, ya se puede recetar en el sistema de salud con el precio que establezca el laboratorio, y luego evalúan a los dos años. Si no se han alcanzado los resultados esperados, el laboratorio devuelve el dinero.

¿Por qué no copiamos este modelo?

Alemania es un país uniforme y, además, invierte en Sanidad casi el 13% de su PIB, y España el 8,87%.

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Salamanca es un hospital de referencia en Oncología, con un servicio que dispone de tratamientos punteros que aborda de manera multidisciplinar. Y, sin embargo, se ven algunas ‘sombras’. ¿Qué problemas amenazan a corto plazo para mantener o mejorar la calidad del servicio?

Los márgenes de mejora que tenemos pasan, fundamentalmente, por las infraestructuras. Estamos en un hospital viejo, sin espacio, que deberíamos mejorar tanto en hospital de día, como en consultas, como en planta, con más habitaciones individuales. Y algo también muy, muy importante es la necesidad de una mayor implicación en la investigación con ensayos clínicos. Los seguimos haciendo, pero muchas veces están soportados por recursos externos y por profesionales externos, cuando en un hospital de este nivel se debería apostar por los ensayos propios. Lo principal es la asistencia, y luego vienen la investigación y la docencia, de forma interrelacionada. Pero para eso, los profesionales necesitan mayor implicación, y eso se traduce en más personal, más horarios, más incentivos… Es muy difícil ver a 20 enfermos todos los días y luego, de forma voluntariosa, hacer investigación por la tarde y, además, impartir cuatro seminarios y dar clase.

(...)

Tampoco será fácil convivir con la espera de un nuevo hospital que ya parece ‘viejo’ antes de inaugurarse, porque su diseño es de hace casi 15 años. Que nace tarde es evidente, pero muchos profesionales dicen, además, que nace mal.

Lo poco que he visto es que en hospitalización nace mal, con los mismos déficits que ahora: no hay suficientes habitaciones individuales, las habitaciones son pequeñas... Se diseñó en 2006, y en estos 15 años han ido surgiendo nuevas necesidades. En cuanto al Hospital de Día, lo mismo. Están previstos 24 sillones para Oncología y Hematología, cuando ahora ya disponemos de 27 ocupados y estamos mal. Palencia tiene 30 y León 50.

(...)

Si quiere leer la entrevista completa, pulse en este enlace.

 



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