Cada año, con la llegada del frío se registra un incremento notable de las exacerbaciones de EPOC, lo que plantea a los especialistas la necesidad de realizar un ejercicio importante de prevención y asegurar un control terapéutico óptimo de la patología. La Separ ha editado la guía GesEPOC que abre el camino a la medicina personalizada, al incluir una nueva evaluación de los pacientes por riesgo y fenotipos.
La EPOC dificulta la respiración, con síntomas que impactan de forma importante la calidad de vida de los pacientes, limitando las actividades cotidianas y disminuyendo la movilidad. En España, esta patología, que afecta a unos 2,7 millones de personas, provoca más de 15.000 muertes al año. A nivel mundial, la EPOC es la tercera causa de muerte.
En este sentido, las exacerbaciones suponen uno de los mayores factores de riesgo. Se trata de episodios de agravamiento de la enfermedad que provocan un aumento repentino de los síntomas, como la tos con expectoración o la dificultad respiratoria, ocasionando a los pacientes estrés, ansiedad y un fuerte deterioro de su calidad de vida. Las exacerbaciones constituyen el motivo más frecuente de visitas médicas, así como de consultas a urgencias e ingresos hospitalarios, reportando unas cargas y costes sanitarios notables. En consecuencia, la prevención supone el objetivo primario en la gestión de la EPOC, tanto para mejorar el estado de salud de quienes la padecen como para preservar los recursos sanitarios.
Estudios recientes cuestionan la eficacia de la terapia inhalada con corticoides en el control de las exacerbaciones, objetivo esencial para médicos y pacientes. Según indican los expertos, la utilización excesiva o prolongada de la misma puede no ser beneficiosa a largo plazo, de modo que las actualizaciones de las recomendaciones clínicas restringen su uso. A pesar de ello, actualmente cerca del 80% de los pacientes con EPOC reciben en España este tratamiento, en su mayoría a dosis elevadas.
La broncodilatación doble, en el foco de la prevención
El doctor Marc Miravitlles, neumólogo del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, destaca que tanto la terapia con corticoides inhalados como la doble broncodilatación tienen un papel en el abordaje de la EPOC, y considera que esta última es una opción fundamental: “Por un lado, la broncodilatación es la base del tratamiento y, en este sentido, la doble broncodilatación proporciona mejores resultados que la administración de un solo broncodilatador. Por otro lado, cada vez conocemos mejor a los pacientes que responden de manera adecuada a los corticoides inhalados, lo que nos permite utilizarlos de manera más personalizada”.
El doctor López-Campos señala en este sentido la eficacia de la broncodilatación dual por encima de otras terapias: “cuando se ha comprobado la eficacia de los broncodilatadores frente a corticoides, parece que los broncodilatadores de acción prolongada tienen ventajas frente a los corticoides en el manejo de la EPOC por mejorar la función pulmonar y prevenir exacerbaciones. Esto hace que tengan un papel más importante para los especialistas a la hora de tratar al paciente”, explica.
En la EPOC existen diferentes mecanismos que se relacionan con la aparición de agudizaciones y que influyen en el control de las mismas, como la mejoría de los síntomas o la mejoría de la eficacia respiratoria del paciente, así como su acción antinflamatoria”, finaliza.
Las conclusiones de la nueva guía GesEPOC 2017, presentada este año en el 50º Congreso de la SEPAR, y que actualiza las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la EPOC estable, han avalado la superioridad de Ultibro® Breezhaler®, de Novartis, frente a Salmeterol/Fluticasona en la prevención de exacerbaciones en pacientes con EPOC.
Por primera vez, las guías han respaldado los broncodilatadores de larga duración LAMA/LABA como la base de tratamiento en los pacientes con y sin exacerbaciones.
Guía Española de la EPOC
Esta actualización de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 abre el camino hacia la aplicación de la medicina personalizada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), al incluir una nueva evaluación de los pacientes por solo dos niveles de riesgo, bajo y alto, así como cuatro subgrupos de perfiles de pacientes (o fenotipos clínicos). Esta novedosa clasificación de los pacientes ayuda a decidir el tratamiento óptimo en función de cada perfil clínico, según esta guía, que se ha editado en Archivos de Bronconeumología, la publicación científica oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
En su versión actualizada, la guía de 2017 incorpora otra importante novedad: la nueva estatificación del riesgo de los pacientes en solo dos estadios, alto o bajo. Esta estatificación sustituye a la clasificación anterior de la gravedad de la EPOC, basada en cinco estadios según las escalas multidimensionales BODE y BODEx que había incluido la versión anterior de GesEPOC, de 2012, y que no se había logrado generalizar en la práctica clínica, al ser más compleja.
La primera versión de la guía data de 2012 y fue impulsada por la SEPAR, y elaborada conjuntamente con once sociedades científicas y del Foro Español de Pacientes. La nueva versión de 2017 ha contado además con la colaboración del Centro Cochrane Iberoamericano, que ha prestado su soporte metodológico para realizar una revisión sistemática de la literatura médica y una evaluación de la evidencia científica disponible, sobre la que se han basado las recomendaciones para la práctica clínica.
“El manejo terapéutico, tanto farmacológico, como no farmacológico de la EPOC, ha evolucionado muy rápidamente en los últimos años, lo que hacía necesaria una actualización de la guía GesEPOC. Esta guía clínica también ha evolucionado adaptándose a las nuevas evidencias y aprendiendo de las críticas recibidas”, explica el doctor Marc Miravitlles, neumólogo coordinador de la Guía GesEPOC.
”GesEPOC es diferente respecto al resto de guías clínicas porque fue la primera en plantear el tratamiento de la EPOC basado en los fenotipos clínicos, en su primera edición en 2012. Este ha sido un enfoque novedoso que luego han seguido las guías de otros países y que ha consistido en definir distintos perfiles de pacientes, que tienen un pronóstico común y una respuesta similar frente a los tratamientos disponibles hoy, con el que hemos abierto el camino a la aplicación de la medicina personalizada en la EPOC”, destaca el doctor Miravitlles.
Niveles de riesgo
Según esta guía, antes de decidir el tratamiento de la EPOC se debe realizar una valoración del riesgo de los pacientes y determinar su fenotipo clínico en aquellos de alto riesgo. De esta manera, se simplifica la actuación diagnóstica, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes de bajo riesgo, mientras que los pacientes de alto riesgo requieren de una mayor precisión diagnóstica y un plan terapéutico y de seguimiento más intensivo.
La nueva guía GesEPOC, de 2017, mantiene también los cuatro fenotipos clínicos que la han hecho singular y que permiten establecer subgrupos de pacientes con el mismo pronóstico y con una respuesta similar a los tratamientos disponibles.
Los cuatro fenotipos son los siguientes: no agudizador, es decir, aquel que presenta como máximo un episodio deagudización ambulatoria al año; mixto EPOC-asma o ACO (asthma COPD overlap), esto es, pacientes que tienen características de ambas enfermedades; agudizador, un perfil de paciente con dos o más agudizaciones moderadas a lo largo del año, o una agudización grave al año, que precisa de hospitalización, y, dentro del cual, cabe distinguir entre agudizador con enfisema o agudizador con bronquitis crónica. El agudizador con enfisema corresponde al paciente con enfisema con un diagnóstico clínico, radiológico y funcional, sin apenas tos ni expectoración, pero con disnea y hábito enfisematoso, mientras que el agudizador con bronquitis crónica es aquel que tiene tos con expectoración durante al menos tres meses al año dos años consecutivos.
Retos terapéuticos: El tabaquismo
“La lucha contra la EPOC comprende dos grandes retos, de presente y de futuro, que debemos abordar: el combate contra el tabaquismo y la búsqueda de un tratamiento etiológico”, afirma Miravitlles. Respecto al primero, la guía es clara: “El tratamiento del tabaquismo es la medida terapéutica más eficaz y coste-efectiva en la EPOC y debe estar integrada en los protocolos asistenciales de manejo de la enfermedad”.
Los datos de tabaquismo dan pleno sentido a esta recomendación, puesto que se sabe que el riesgo de desarrollar la EPOC es de 9 a 10 veces superior entre los fumadores, aunque solo la mitad son diagnosticados de esta enfermedad a lo largo de la vida. De hecho, el infradiagnóstico de la EPOC es muy importante. El estudio EPI-SCAN, de 2007, ya encontró que un 73% de los hombres y mujeres de 40 a 80 años en España con criterios diagnósticos de EPOC no habrían sido diagnosticados de esta enfermedad. Este infradiagnóstico se caracteriza por una gran variabilidad geográfica y es mayor en mujeres.
Respecto al segundo reto, de futuro, “actualmente, existen tratamientos sintomáticos muy útiles para mejorar los síntomas, reducir las agudizaciones, mejorar la capacidad de ejercicio o la calidad de vida de los pacientes, pero no tratamientos etiológicos, capaces de atacar el origen de los mecanismos que conducen al desarrollo de la enfermedad. En la actualidad, ya se está investigando en diferentes estrategias y fármacos, pero aún no han proporcionado los resultados esperados”, precisa Miravitlles.
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