La diabetes es una enfermedad compleja y multifactorial, de carácter metabólico y con importantes consecuencias cardiovasculares, pero que está frecuentemente asociada con algunos amigos no deseados. Bajo esa premisa se celebra hoy una mesa redonda online, en el marco del XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes, donde se pone el acento en las complicaciones y procesos asociados con la diabetes, situando el foco tanto la depresión como en la salud bucal.
Existe una conocida vinculación entre el perfil glucémico y las enfermedades cardiovasculares, pero son menos conocidas las interrelaciones, que tienen un carácter bidireccional, entre la diabetes y la depresión o algunos trastornos bucodentales.
Depresión y diabetes son la cuarta y octava causa, respectivamente, de Discapacidad Ajustada por Años de Vida (DALYS) en los países desarrollados. “Sabemos que existe una relación bidireccional entre diabetes y depresión, una asociación compleja que podría compartir mecanismos biológicos”, informa el Dr. Miguel Ángel Salinero Fort, subdirector general de Investigación Sanitaria de la Consejería de Sanidad (Madrid), quien señala que “los pacientes con diabetes que presentan depresión tienen un peor pronóstico en términos de incremento de la morbi-mortalidad cardiovascular, y mortalidad por cualquier causa”.
En general, se estima que las personas con diabetes presentan de 2 a 3 veces mayor prevalencia de depresión, y también se ha demostrado que la depresión puede llegar a incrementar en un 60% el riesgo de diabetes.
Estudio DIADEMA
Partiendo de esta realidad, se ha llevado a cabo el estudio DIADEMA para tratar de dimensionar la prevalencia de depresión en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en Atención Primaria, así como para analizar sus factores asociados por si alguno de ellos pudiese ser prevenible o reversible mediante la puesta en marcha en el primer nivel asistencial de programas específicos.
Para ello, se ha realizado una entrevista psicológica a 2.995 pacientes con diabetes tipo 2, que estaban siendo seguidos desde el 2007. La entrevista, en la que se utilizó el cuestionario MINI 5.0 fue realizada de manera ciega e independiente a todos los pacientes por una psicóloga ajena al Equipo de Atención Primaria y fue completada por el juicio clínico del médico que atiende habitualmente al paciente.
Como resume el Dr. Salinero, “en el estudio DIADEMA uno de cada cinco pacientes fue diagnosticado de episodio depresivo mayor”. Los factores asociados considerados prevenibles o reversibles fueron, según enumera este experto, “el ejercicio físico y el apoyo social, por lo que nuestro grupo de estudio de la diabetes en Madrid (MADiabetes) recomienda implementar medidas de fomento del ejercicio físico y estrategias para detectar la falta de apoyo social y medidas para mitigarla”.
En base a estos hallazgos, el Dr. Salinero asegura que “detectar precozmente la depresión en los pacientes con diabetes, especialmente en el anciano, puede significar aplicar un tratamiento efectivo en fases más tempranas, lo que facilita el objetivo de lograr un buen control glucémico”. En este sentido, añade, “el empleo de cuestionarios validados y de aplicación sencilla -como el MINI 5.0- puede ser de inestimable ayuda para los profesionales sanitarios”.
El problema de la periodontitis
Pero también entre la diabetes y algunas enfermedades de las encías, como la periodontitis, existe una relación bidireccional. Por un lado, la diabetes incrementa alrededor de 3 veces el riesgo de sufrir periodontitis, especialmente si hay mal control glucémico; por otro, la existencia de periodontitis afecta negativamente al control glucémico y contribuye a la aparición de complicaciones en las personas con diabetes (la presencia de periodontitis triplica el riesgo de descompensación de la diabetes).
La periodontitis es un frecuente problema de salud y que conlleva importantes consecuencias a nivel local (la cavidad oral); entre ellas, como destaca la Dra. Cristina Serrano Sánchez-Rey, periodoncista y miembro del grupo de trabajo SED-SEPA de ‘Diabetes y Enfermedades Periodontales’, “causa sangrado, mal aliento, retracción de las encías, movilidad dentaria y pérdida de dientes, alteraciones estéticas y/o funcionales (como mala masticación), todo lo cual reduce significativamente la calidad de vida del paciente”.
Pero, además, existe una creciente evidencia sobre las implicaciones sistémicas de la periodontitis, favoreciendo un aumento de la inflamación que traspasa el ámbito local y que trasciende al resto del organismo. En este sentido, resulta especialmente contundente y sólida la vinculación bidireccional entre esta infección y la diabetes.
“Los pacientes con diabetes tienen una mayor predisposición a sufrir periodontitis. En casos avanzados, pueden perder parte de sus dientes (un 15% podría perderlos todos), con las consiguientes alteraciones masticatorias (el paciente tomará dietas blandas no adecuadas y evitará frutas, verduras y carnes, que no puede masticar), nutritivas y de pérdida de calidad de vida”, subraya la Dra. Cristina Serrano.
Los pacientes con periodontitis tienen mayor predisposición a sufrir una diabetes incidente, a que ésta empeore y a sufrir más complicaciones asociadas a la diabetes, sobre todo de tipo microvascular. Sin embargo, si se trata de forma adecuada, los estudios de intervención y revisiones sistemáticas observan que puede mejorar el control de la diabetes. Así, se ha confirmado que el tratamiento eficaz de la periodontitis puede reducir el porcentaje de hemoglobina glicosilada, en unos rangos que oscilan entre 0,3-0,6%, lo que equivaldría a la utilización de un segundo fármaco hipoglucemiante. “Esto es muy importante, ya que una reducción del 0,2% en la hemoglobina glicosilada se asocia con una reducción del 10% en la mortalidad”, resalta la Dra. Serrano.
La alta prevalencia de las enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis) que, junto con la caries, son de las más frecuentes en el ser humano, queda constatada en el hecho de que en España 8 de cada 10 personas mayores de 35 años sufre alguna alteración gingival. En España, un estudio epidemiológico realizado en población trabajadora mostraba que el 38.4% tenía periodontitis, cifra que se incrementaba hasta el 65.1% en mayores de 55 años. De hecho, la periodontitis avanzada es la sexta enfermedad más prevalente del planeta, afectando al 11% de la población mundial. La periodontitis es una enfermedad inflamatoria, de etiología infecciosa, que afecta los tejidos de soporte dentario provocando su destrucción y, en ausencia de tratamiento, la pérdida de los dientes.
Perfil glucémico y riesgo cardiovascular
Más conocida es, sin duda, la asociación entre el perfil glucémico y el riesgo cardiovascular. “Si realizamos una prueba de sobrecarga oral de glucosa a una muestra representativa de la población, como hicimos en el Hospital Carlos III hace 6 años, se demuestra una asociación estadística entre los factores de riesgo cardiovascular clásicos (hipertensión arterial, dislipemia) y el peor perfil glucémico”, señala el Dr. Miguel Ángel Salinero.
Tanto la presión arterial como el perímetro de cintura y el Índice de Masa Corporal (IMC) se incrementan a medida que la glucemia pasa del rango de la normalidad a la diabetes establecida, con los escalones intermedios de la prediabetes y la diabetes no conocida.
Por otra parte, factores sociales como el desempleo y el menor nivel educativo también se asocian con peor perfil glucémico, “probablemente mediado por la adopción de estilos de vida menos cardiosaludables, como también nuestro grupo ha demostrado”, apostilla el Dr. Salinero.
Como resultado de ello, las complicaciones cardiovasculares, tales como la enfermedad arterial periférica, la enfermedad coronaria, y la enfermedad vascular-cerebral, también se asocian directamente con el peor perfil glucémico, incluida no solamente la diabetes diagnosticada y no diagnosticada sino también la prediabetes.
Nefroprotección en diabetes:
Enfermedad renal y diabetes no solo van de la mano, sino que se establece una estrecha y perniciosa interrelación entre ellas. La enfermedad renal en la diabetes mellitus (tanto el desarrollo de albuminuria como la disminución del filtrado glomerular) se asocia con un peor pronóstico vital, mayor riesgo cardiovascular y de progresión a enfermedad renal terminal, que precisa tratamiento sustitutivo renal en estos pacientes.
De hecho, la principal causa de inicio de tratamiento sustitutivo renal en el mundo occidental, y también en España, es la enfermedad renal diabética; y, es más, se prevé que la prevalencia de enfermedad renal diabética en sus diferentes estadios aumente en los próximos años, como consecuencia del envejecimiento de la población y el aumento de la obesidad.
Hacer de la necesidad virtud
Por lo tanto, “necesitamos tratamientos que retrasen y/o eviten la progresión de la enfermedad renal en esta población, pues a pesar de un óptimo control de los diferentes factores de riesgo, el riesgo residual sigue siendo actualmente elevado”, resalta el Dr. Aleix Cases, de la Universitat de Barcelona y que participa hoy en una mesa redonda sobre enfermedad cardiorrenal y diabetes que tiene lugar en el marco del XXXI Congreso Nacional de la SED (que se está celebrando de forma virtual desde el domingo).
En su conferencia este experto recordará la prevalencia e implicaciones pronósticas de la enfermedad renal en la diabetes mellitus, las medidas de nefroprotección disponibles en la actualidad y la necesidad de implementarlas en las personas con diabetes, y las evidencias sobre los efectos nefroprotectores de los nuevos agentes hipoglicemiantes, con especial énfasis en los inhibidores del cotransportador sodio- glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor de GLP-1 basados en análogos de GLP-1 humano (arGLP-1).
Más allá del control glicémico
Durante las últimas décadas se ha insistido en la necesidad de disponer de fármacos capaces de incidir positivamente en la función renal de las personas con diabetes, un ambicioso objetivo terapéutico que hasta hace solo unos pocos años resultaba muy complejo de alcanzar y con un alcance muy limitado. Ahora, como apunta el Dr. Cases, “y tras 20 años de ‘travesía en el desierto’ en el campo de la nefroprotección en diabetes, y yendo un paso más allá del uso de los inhibidores del sistema renina angiotensina, se han introducido nuevos agentes hipoglicemiantes que están demostrando protección cardiovascular y renal, más allá del control glicémico”.
Los iSGLT-2 y los arGLP-1 han demostrado su capacidad para aportar beneficios cardio-vásculo-renales que son independientes de su efecto reductor de la hiperglucemia. “Gracias a estos fármacos, podemos hoy en día modificar el pronóstico de la enfermedad cardiovascular y renal de las personas con diabetes de tipo 2”, indica el Dr. Cases.
Se trata de fármacos que contribuyen a hacer realidad una función primordial de la Medicina actual que, como indicaba el Dr. Ernst L Winder, presidente de la American Health Foundation, “debería ser que las personas mueran jóvenes lo más tarde posible”. En este sentido, según subraya el Dr. Aleix Cases, “no debemos olvidar que la enfermedad renal crónica es un estado de envejecimiento (senescencia) acelerado, por lo que su prevención o el retraso en su progresión deben ser un objetivo ineludible en el tratamiento de los pacientes diabéticos”.
Prometedoras líneas de investigación
Dada la importancia de la enfermedad renal en la diabetes, actualmente hay en marcha varias líneas de investigación con agentes que podrían retrasar la progresión de la enfermedad; en este ámbito en concreto, el estudio FLOW está intentando demostrar el efecto nefroprotector de semaglutida en pacientes con enfermedad renal diabética.
Por otro lado, se está evaluando el efecto nefroprotector de los iSGLT2 en la enfermedad renal crónica no diabética. En este caso, el estudio DAPA-CKD, que incluye pacientes con enfermedad renal crónica, diabética y no diabética, se ha detenido de forma prematura por el beneficio observado en los pacientes tratados con dapaglifozina vs placebo, “lo que abre la puerta a la indicación de los iSGLT2 como agentes nefroprotectores, independiente de su efecto hipoglicemiante (incluso en nefropatías no diabéticas)”, señala el Dr. Cases.
Asimismo, en el pipeline de la industria farmacéutica se cuenta con varios fármacos prometedores en estudio que presentan un potencial efecto nefroprotector, “lo que permite un cierto optimismo de cara al futuro próximo”, concluye el Dr. Aleix Cases.
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