La pandemia de covid-19 no es la única enfermedad epidémica de gran alcance a la que nos estamos enfrentando en estos momentos. El VIH –virus de inmunodeficiencia humana– lleva décadas presente en todo el mundo, y tanto por su nivel de incidencia como por su capacidad de transmisión, también hablaríamos de una pandemia.
Los datos lo demuestran: en 2019 había alrededor de 38 millones de personas en todo el mundo con VIH, según ONUSIDA. Desde que se detectaron los primeros casos a principios de la década de los 80, unos 35 millones de personas han muerto por enfermedades relacionadas con el sida, la patología que el virus puede llegar a desencadenar.
En los años 90, el antropólogo médico estadounidense Merrill Singer observó que en muchos de estos pacientes coexistían tres amenazas interconectadas: el abuso de sustancias, la violencia y el sida. Así fue como nació el término “sindemia”.
“Surgió de mi trabajo con los consumidores de drogas intravenosas durante los primeros años de la pandemia del sida”, recuerda a SINC este profesor del Departamento de Antropología e investigador del Centro para la Salud, la Intervención y la Prevención de la Universidad de Connecticut (EEUU).
El antropólogo planteó en ese momento que, para hacer frente a la enfermedad del sida, debían tenerse en cuenta y abordarse a la vez las variables sociales que la acompañaban en determinados casos, como era la violencia y la drogadicción.
Más de dos décadas después, aunque el concepto siga siendo bastante desconocido para la población general, lo usan con frecuencia antropólogos, sociólogos y también epidemiólogos y médicos expertos en salud pública. “Una sindemia es una sinergia de epidemias que ocurren de forma simultánea en tiempo y espacio, interaccionan y tienen mecanismos causales comunes”, aclara Carme Borrell, experta en salud pública de la Agencia de Salud Pública de Barcelona.
La conexión con los factores sociales
¿Con la covid-19 estaríamos ante una sindemia? Es lo que propuso en la revista The Lancet su redactor jefe, Richard Horton, médico de formación y miembro de varios grupos de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). A su juicio, para contener la infección hace falta también atacar a las denominadas enfermedades no transmisibles que conviven con ella, es decir, la obesidad, la hipertensión, los problemas cardiovasculares o el cáncer.
Y no solo eso. “La consecuencia más importante de ver la covid-19 como una sindemia es subrayar sus orígenes sociales”, resalta Horton en su artículo. En el caso español, como han mostrado las estadísticas del Centro Nacional de Epidemiología publicadas en Eurosurveillance, las personas más vulnerables al contagio en la primera ola fueron los mayores y el personal sanitario, al estar en primera línea frente al virus.
Además, un modelo de dispersión de la enfermedad publicado en Nature a partir de datos de Estados Unidos mostró que las tasas de infección más altas tenían lugar entre los grupos étnicos y socioeconómicos más desfavorecidos, ya que no habían podido reducir su movilidad como el resto de la población. El modelo concuerda con lo que han mostrado numerosos estudios previos.
Por todos estos factores, según el redactor jefe de The Lancet, una solución puramente biomédica para la covid-19 fracasará. “A menos que los gobiernos elaboren políticas y programas para revertir las profundas disparidades, nuestras sociedades nunca estarán verdaderamente seguras contra la covid-19”, subraya.
El concepto de sindemia vinculado a la covid-19 es bastante común en América Latina. Una búsqueda en Twitter remite a numerosos webinars y conferencias sobre la materia con expertos de esa región. Lo conoce muy bien Luis Felipe López-Calva, subsecretario general de la ONU y director regional para América Latina y el Caribe. Según explica, en esa zona, marcada por algunos de los niveles más altos de desigualdad del mundo, la interacción de esos desequilibrios con las enfermedades y las condiciones de salud es “preocupante”.
El confinamiento no es igual para todos
Más allá de la covid-19, enfermedades como la diabetes, la obesidad, las dolencias cardiovasculares o el cáncer están asociadas a factores de riesgo que tienen que ver con las circunstancias sociales de cada persona. Hablamos del consumo de alcohol, de tabaco, la falta de actividad física o la contaminación entre la que alguien vive o trabaja.
Es algo que ha quedado también de manifiesto durante el confinamiento, con personas hacinadas en pisos pequeños frente a familias acomodadas que viven en grandes pisos o chalets, donde el aislamiento es mucho más llevadero y las posibilidades de contagiarse si un miembro de la familia está afectado son menores.
“La desigualdad socioeconómica está relacionada con las condiciones de vida y trabajo, ya que las clases más desfavorecidas tienen, por ejemplo, menos oportunidades de trabajar a distancia, de tener una vivienda que permita hacer aislamiento o cuarentenas y, además, también padecen más enfermedades crónicas”, enumera Borrell.
Aunque desde la OMS no han utilizado el término sindemia para referirse a esta crisis sanitaria, “el director general de la organización, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha sido muy claro al señalar que hay muchos factores adversos que interactúan con la covid-19 y que empeoran los efectos de la pandemia”, puntualiza López-Calva.
No obstante, los expertos recalcan que cuando hablamos de la sindemia de la covid-19 no se puede generalizar, ya que, como hemos visto, depende de las personas que la sufran, la zona en la que vivan o sus condicionantes socioeconómicos, entre otras cuestiones. “Las sindemias no ocurren a escala mundial ya que las enfermedades que las componen y los factores sociales varían según el lugar”, alega Singer. Por eso mismo, lo que existe es “una pandemia mundial de covid-19 con sindemias diferentes según la región o el país”, añade.
La triada de obesidad, nutrición y cambio climático
Un año antes de esta crisis sanitaria, en enero de 2019, la revista The Lancet publicó el informe de una nutrida comisión de expertos sobre tres fenómenos estrechamente relacionados: la obesidad, la desnutrición y el cambio climático. Según los autores, estaríamos ante una triada de pandemias. ¿Por qué lo es la crisis climática? Por sus efectos sobre la salud de los seres humanos y sobre los sistemas naturales de los que estos dependen. Para los investigadores, estas tres pandemias formarían una sindemia.
“El informe destacaba que la malnutrición, que incluye la obesidad, la desnutrición y los riesgos dietéticos de las enfermedades no transmisibles, es ya la mayor causa de pérdida de salud en el mundo”, afirma Borrell.
En cuanto al cambio climático, para la experta en salud pública no hay duda de que impacta en la salud de población, por ejemplo, produciendo inseguridad alimentaria y desnutrición, también al aumentar la mortalidad por olas de calor o al incrementar la incidencia de algunas enfermedades. “No podemos perder de vista que esta sindemia afecta en mayor grado a los países de menor renta y a las poblaciones más pobres”, advierte.
Medidas de salud pública más eficaces
En Estados Unidos los epidemiólogos también utilizan este término para referirse a la crisis de sobredosis de opioides, como la morfina o la heroína. Según datos de la OMS, cada año mueren en todo el mundo 69.000 personas por este tipo de sobredosis, y si hablamos de la dependencia que generan, afectaría a unas 15 millones de personas.
Los casos con VIH están entre los perfiles de mayor riesgo de sufrir estas sobredosis. El psiquiatra Alexander Tsai está especializado en pacientes portadores de este virus y en estudiar si sufren otro tipo de enfermedades, como la tuberculosis. Para entender por qué estamos ante una sindemia, el experto, que es psiquiatra del Hospital General de Massachusetts (Estados Unidos), recuerda que el VIH aumenta la probabilidad de que alguien se infecte con tuberculosis. Esta enfermedad, a su vez, incrementa el riesgo de que alguien muera por VIH.
“Las dos epidemias tienen impactos sinérgicos sobre la muerte, y si un programa de salud pública intenta reprimir la epidemia de tuberculosis sin abordar también la epidemia de VIH y el contexto social, el VIH seguirá incrementando el número de personas con tuberculosis”, indica a SINC.
Si unimos ambas epidemias en una sindemia, llegaremos a la conclusión de que las dos deben abordarse de forma conjunta, y solo serán eficaces las medidas de salud pública que contemplen ambos fenómenos conectados.
Para afrontar la pandemia de covid-19, ¿debería la OMS utilizar el término de sindemia y referirse a la confluencia de varias enfermedades y contextos sociales interconectados? Los expertos consultados discrepan.
A juicio de Tsai, solo podría utilizarse en algunos casos, cuando nos refiramos a la relación de la enfermedad con otras epidemias como la obesidad, ya que ambas “afectan de manera desproporcionada a las minorías racializadas y a las personas de bajo nivel socioeconómico”. Como han demostrado varios estudios, el riesgo de mortalidad en alguien con obesidad que tiene el SARS-CoV-2 es mayor respecto a una persona que no padece sobrepeso.
Por su parte, Borrell considera que deben usarse palabras que sean comprensibles por toda la población. “Utilizar la palabra sindemia actualmente no es muy adecuado. En todo caso, se puede emplear a nivel técnico y esperar a que el término esté más utilizado y aceptado para utilizarlo de forma habitual”, plantea.
Un virus endémico si la inmunidad es insuficiente
¿Qué pasaría si la inmunidad tras padecer covid-19 o la conseguida gracias a las vacunas solo durara un año? Es lo que se preguntaron dos investigadores de la Universidad Columbia (EEUU). La respuesta, como recoge un artículo publicado en la revista Science, podría ser la aparición de brotes anuales de la enfermedad si el virus llegara a volverse endémico y, en este caso, la medicina tampoco bastaría para evitarlo.
“Hay muchas características que influyen en que un virus se vuelva endémico: la transmisibilidad, la duración de la infección en un huésped, si puede causar infecciones repetidas o los esfuerzos de control”, detalla Jeffrey Shaman, investigador del Departamento de Ciencias de la Salud Ambiental de la Escuela de Salud Pública Mailman (EEUU) y autor principal del trabajo.
En cuanto a las zonas del mundo en las que el SARS-CoV-2 podría llegar a ser endémico, según el científico podrían ser aquellas donde sea más difícil distribuir la vacuna o donde exista rechazo a la inoculación porque dificultaría la inmunidad colectiva.
El otro gran problema sería la reinfección. “Si las personas están sujetas a múltiples infecciones a lo largo de su vida y si las vacunas no inducen una inmunidad duradera, el virus persistirá como lo hacen la influenza [gripe] y los resfriados comunes”, sostiene el científico.
Otro factor que podría influir en su recurrencia sería el clima, aunque en esta pandemia el virus se ha propagado tanto en invierno como en verano. Según Sharman, si es endémico, la estacionalidad determinará la época del año en la que el virus será más prevalente, aunque eso sucederá en una fase pospandémica. “El SARS-CoV-2 parece ser un virus de invierno fuera de los trópicos, es decir, más transmisible en condiciones de frío seco”, mantiene.
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