La cirugía en cáncer de pulmón con afectación de grandes vasos ayuda a aumentar la supervivencia al 40% a los cinco años

“Los avances en cirugía torácica nos permiten operar cada vez más tumores, como los de pulmón que invaden el corazón y los grandes vasos. Estas cirugías son de alta complejidad. Aun así, hay pacientes con excelentes tasas de supervivencia. En promedio, en centros de gran volumen, la tasa de supervivencia es aproximadamente del 40% a los cinco años, pero no nos podemos conformar, hay que seguir avanzando hacia terapéuticas complementarias que aumenten estas tasas manteniendo la resección como parte fundamental del tratamiento”, defiende el Dr. Matilla.

Los tumores más comunes afectan al corazón y los grandes vasos son los tumores primarios del pulmón, que se extienden hasta el corazón, y los tumores del timo o glándula tímica, que se encuentra en la cavidad superior del tórax, entre el esternón y el corazón, y debajo de la glándula tiroides. El timo es indispensable para el sistema inmunitario, ya que en esta glándula maduran los linfocitos T, células cruciales para la defensa del organismo.

Actualmente, se llegan a operar tumores de pulmón en estadio IIIa y IIIb, después de terapia neoadyuvante, y del timo, en estadios III. En una publicación de 2021, de casi 400 pacientes, con patología tímica y resección de grandes vasos, se registraron supervivencias de hasta el 70%. “Actualmente está aceptado internacionalmente operar en estos casos, aunque haya infiltración de la vena cava superior o la vena innominada”, destaca el Dr. Matilla.

La resecabilidad, o probabilidad de extirpar completamente el tumor, se verifica tras diversas pruebas diagnósticas, entre las que figuran principalmente pruebas de imagen como la TAC, la Resonancia Magnética (RM) o los cateterismos, si bien en muchas ocasiones no puede asegurarse la resecabilidad hasta el acto quirúrgico tras una evaluación in situ de la afectación tumoral.

Tipos de procedimientos

Las vías de abordaje o tipos de cirugías más comunes que se aplican son la esternotomía, la toracotomía y el hemiclamshell. La esternotomía consiste en hacer una incisión longitudinal en el esternón (el hueso ubicado en el centro del tórax) para acceder a la cavidad torácica. Es comúnmente utilizada en cirugías del corazón, como el bypass coronario o el reemplazo de válvulas cardíacas.

La toracotomía consiste en practicar una incisión quirúrgica en la pared torácica para acceder a los pulmones, el corazón u otras estructuras internas. Se realiza entre las costillas, que no se extirpan, pero se separan con separadores. Permite la realización de cirugías pulmonares, cardíacas o mediastínicas, entre otras. Esta incisión puede medir entre 5 y 20 cm, según el tipo de cirugía y acceso necesario.

El abordaje hemiclamshellconsiste en practicar una incisión vertical en el esternón, seguido de una incisión horizontal, hacia hemitórax. Este abordaje con forma de “L” permite levantar un segmento amplio de la pared torácica a modo de “tapa” a través de la cual acceder a los órganos implicados. Tampoco se extirpan las costillas, sino que se separan. Se utiliza principalmente en cirugías complejas de tumores grandes o con invasión de estos órganos esenciales, entre otros casos.

Reparar o sustituir los grandes vasos

Además, existen distintas formas de reparar o sustituir los grandes vasos intervenidos en función del tamaño de la zona afectada por el tumor. Así, cuando hay afectación de menos de un tercio de la circunferencia de la vena cava superior, esta se puede suturar con stapler (grapadora quirúrgica), con sutura directa, o con un poco de tejido del pericardio del mismo paciente. Si la afectación supera el 30% de la circunferencia, hay que resecar la pared afecta y sustituirla por algún tipo de injerto (pericardio del propio paciente, pericardio de origen bovino, injertos crio preservados o prótesis vasculares de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) entre otros materiales).

“Lo más aceptado por la comunidad internacional para sustituir la zona dañada de la vena cava es usar prótesis de ePTFE”, informó el Dr. Matilla en su ponencia. Las principales complicaciones perioperatorias son la trombosis, en casos de reconstrucción vascular y, en los grandes procedimientos quirúrgicos, la posibilidad de sangrado, intra y post operatorio.

Resultados actuales y futuro

Las tasas de supervivencia en centros especializados superan el 40% a los cinco años, pero siempre depende del número y grado de afectación de estructuras anatómicas y de la presencia o no de diseminación linfática, en el momento del diagnóstico. “La tasa de supervivencia dependerá, en los casos quirúrgicos, de alcanzar una resección completa del tumor, además de una adecuada estadificación de la enfermedad antes de la cirugía, por la importancia de las terapéuticas neoadyuvantes”, detalla el Dr. Matilla.

Un ejemplo es el estudio publicado en European Journal of Surgical Oncology por el Dr. Spaggiari junto a otros autores, que ha reportado buenos resultados quirúrgicos en 362 casos de pacientes seleccionados con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio T4 con infiltración vascular. El estudio concluye que los resultados son satisfactorios, con una supervivencia de en torno al 40% a 5 años, y que la quimioterapia neoadyuvante parece tener un efecto positivo en los resultados a largo plazo, en particular con los pacientes con diseminación de la enfermedad a los ganglios (N2).

“El mensaje que quiero transmitir es que, aunque ahora todo apunte a los procedimientos endovasculares, la cirugía sigue teniendo cabida en tumores de pulmón que afectan al corazón y los grandes vasos”, concluye el Dr. Matilla.