Un bebé seleccionado genéticamente cura a su hermana de una grave enfermedad hereditaria en la sangre

La drepanocitosis es una enfermedad en la sangre de origen genético que se hereda de forma recesiva, esto significa que ambos padres tienen el gen portador de esta patología. Más concretamente, es un grupo de trastornos de los glóbulos rojos que causa una producción de hemoglobina anormal y que puede provocar muchas complicaciones médicas en distintos órganos del cuerpo e infecciones por una deficiente perfusión y oxigenación de los tejidos. 

Esta enfermedad deforma los glóbulos rojos causando anemia crónica y dificultando la circulación sanguínea, provocando obstrucciones vasculares y microinfartos en distintos órganos, incluyendo accidentes cerebrovasculares. Estos pacientes presentan episodios de dolor agudo muy intensos y tienen una esperanza de vida limitada entre 40 y 50 años. El único tratamiento curativo en la actualidad es el trasplante de células hematopoyéticas de un donante no afectado. Éste ha sido el caso de la Diama, ya que los dos padres son portadores del gen que causa esta enfermedad.

Según la Dra. Isabel Badell , directora de la Unidad de Trasplante Hematopoético del Servicio de Pediatría de Sant Pau, “esto es un paso más dentro de la experiencia e innovación del Hospital en el ámbito de los trasplantes, donde somos pioneros desde el año 1976, cuando hicimos el primer trasplante de médula ósea en España” . De hecho, la doctora ya formaba parte del equipo de profesionales que llevó a cabo este primer trasplante y desde entonces se han realizado más de 600 en niños en el Hospital de Sant Pau, siendo un referente nacional e internacional en esta área.

La Dra. Ana Polo , directora del Servicio de Medicina Reproductiva de la Fundación Puigvert – Sant Pau, explica en qué consiste realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP): “el DGP es una Técnica de Reproducción Asistida que consiste en detectar anomalías genéticas y/o cromosómicas en embriones obtenidos in vitro para la posterior transferencia de los considerados como “sanos” por la patología buscada, en el útero materno”.

La Fundación Puigvert inició el Programa de DGP en 2001, y desde entonces, éste ha ido creciendo y se ha ido consolidando como uno de los más importantes del Estado español dentro de la sanidad pública con una experiencia acumulada de más de 600 casos. A partir del año 2006 y coincidiendo con la nueva ley sobre técnicas de reproducción humana asistida, el Servicio Catalán de Salud acreditó a la Fundación Puigvert por ser centro de referencia por selección de embriones no afectos y HLA compatibles (casos donde existe un hermano o hermana enfermo que requiere un trasplante de médula ósea).

“Estos son casos complejos que requieren un enfoque multidisciplinar con la participación de diferentes especialistas: pediatra, ginecólogo, andrólogo, genetista, embriólogo, entre otros”, según comenta la Dra. Polo .

Los padres de Diama quisieron otra gestación y fueron remitidos al Hospital de Sant Pau derivados por su pediatra, Dra. Marta García-Bernal , para valorar el caso en noviembre de 2015. Desde el Servicio de Pediatría, la Dra. Badell les explicó que el DGP con HLA y posterior trasplante de médula ósea era la mejor opción terapéutica.

En febrero de 2016 se realiza la evaluación de la pareja en el Servicio de Medicina Reproductiva. Se les explicó el estudio previo a realizar, los procedimientos, los circuitos y la tasa de éxito de las técnicas: tanto del DGP con HLA como del trasplante.

Se solicitaron las pruebas médicas para ver si era adecuado realizar un ciclo de DGP con HLA en su caso. La mujer debe tener una edad adecuada para el éxito de la técnica: en ese caso, tenía 26 años y una correcta reserva ovárica evaluada mediante analítica hormonal y ecografía transvaginal. En esa paciente, la reserva ovárica, además, era alta y su pareja tenía una valoración seminal normal.

Asesoramiento reproductivo

En estos casos, es importante realizar un buen asesoramiento reproductivo y una extensa explicación sobre la técnica, sus posibles complicaciones y el pronóstico sin falsas expectativas, ya que la tasa de gestación del DGP es del 45-50%, pero esta tasa de éxito disminuye considerablemente si es necesario realizar un DGP con HLA, porque la probabilidad de conseguir un embrión “no enfermo” por una afección hematológica recesiva es del 75% (3/4), la probabilidad de obtener un embrión HLA compatible es del 25% (1/4) y, por tanto, en este caso concreto la probabilidad de obtener un embrión sano por la drepanocitosis y HLA-compatible con un hermano o hermana afecto es del 18% (3/4 x 1/4 =3/16). Es decir, de cada 10 embriones sólo 1 o 2 serán “aptos” para su implantación. Sin embargo, es que además de tener estos 2 requisitos genéticos, debía ser un embrión cromosómicamente normal. 

“Una vez la pareja fue considerada apta para el tratamiento, realizó una visita con la Dra. Olga Martínez, embrióloga responsable de los casos de DGP de la Fundació Puigvert, para explicar la parte más técnica del procedimiento y la necesidad de autorización de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA) (obligatoria en casos de DGP para curar a hermanos enfermos o con finalidad terapéutica)” , según comenta la Dra. Polo .

Trasplante de células madre de médula ósea

Según la Dra. Badell , “hoy existen varios tratamientos, pero el único curativo es el trasplante de células madre de médula ósea o de cordón umbilical de una persona compatible, con una tasa de supervivencia libre de enfermedad superior al 80%, sobre todo si es de un hermano”. Aquí, el DGP es primordial “para estudiar, aparte de la enfermedad y el tipaje HLA, anomalías cromosómicas y genéticas en los embriones obtenidos in vitro y la transferencia al útero materno del embrión sano y compatible para la patología analizada ” .

Es importante realizar la indicación de procedimiento de DGP-HLA y los trasplantes en una fase precoz de la enfermedad antes de producirse complicaciones graves de la patología. El tratamiento es largo y difícil. En el caso de la madre de Diama, se necesitaron tres ciclos de estimulación ovárica hasta encontrar un embrión que cumpliera los dos requisitos imprescindibles para llevarlo a cabo. Primero, estar libre del gen que causa la drepanocitosis. Y, segundo, que los genes del sistema inmune fueran compatibles con los de la paciente, lo que se llama antígenos de histocompatibilidad (HLA).

Tres ciclos de fertilización y un único embrión

La situación de la Diama cuando llegó al Hospital de Sant Pau era muy grave, con múltiples crisis vasooclusivas, caracterizadas por episodios de dolor agudo que requerían analgésicos, incluidos mórficos. Pese al tratamiento médico, la paciente necesitaba hospitalizaciones frecuentes y transfusiones periódicas. Según la Dra. Badell , “el único tratamiento definitivo en este caso era el trasplante de médula ósea”.

En total, han pasado más de seis años desde la llegada de Diama y sus padres a Sant Pau hasta el día del trasplante. La cronología, a grandes rasgos, ha sido la siguiente:

• Noviembre de 2015: los padres de Diama llegan a San Pablo derivados por su pediatra, la Dra. Marta García-Bernal, con deseo de una nueva gestación y por valorar si se podía realizar alguna intervención que ayudara a su hija enferma.
• Se confirma su idoneidad médica para realizar este tratamiento y se les explica el procedimiento a seguir por parte de Pediatría y de Medicina Reproductiva.
• Marzo de 2016: se solicita la autorización para realizar un DGP con HLA con fines terapéuticos para terceros a la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA), quien el mismo año dicta una resolución favorable.
• Febrero de 2017: Primer tratamiento de estimulación hormonal. Se obtienen 24 óvulos, se realiza la biopsia de 9 embriones: 1 es no portador, pero también no HLA compatible, 2 embriones son portadores sanos, pero no HLA compatibles y 6 embriones son no aptos. Se descartan 6 embriones y se congelan 3, pero ninguno de ellos cumple los 2 requisitos (sin enfermedad y HLA compatible) para su implantación.
• Octubre de 2017: Segundo tratamiento de estimulación hormonal. A pesar de haber obtenido 15 óvulos, sólo se desarrollan correctamente 3 embriones que se congelan sin hacer biopsia porque son muy pocos y existen muchas posibilidades de que no haya ninguna que sea no afecto y HLA compatible.
• Abril de 2018: Tercer tratamiento de estimulación hormonal y obtención de 30 ovocitos: 26 son maduros y se congelan. Sobreviven 22, se fecundan 17 y, el día 5 de desarrollo embrionario, se obtienen 5 embriones.
• A partir de aquí, se analizan 3 embriones del segundo ciclo (octubre de 2017) y 5 del tercer ciclo de estimulación hormonal (abril de 2018), con estos resultados: 2 embriones no son transferibles, 2 embriones están afectados, 3 embriones son no portadores, pero no son HLA compatibles, y 1 embrión es no portador y es HLA compatible.

Este último embrión que recoge los requisitos imprescindibles se implanta en la madre de la Diama en octubre de 2018, dando lugar a un embarazo que se desarrolla sin complicaciones. En septiembre de 2019 nace una niña, Sokna, y se procede a la recogida de la sangre del cordón umbilical. Pero desgraciadamente, esta sangre de cordón tenía una celularidad insuficiente y se necesitó proceder a realizar una extracción de médula ósea en dos tiempos (en marzo y mayo del 2021) en la hermana donante.

Posteriormente, la Diama tuvo que someterse a un tratamiento de quimioterapia para eliminar su médula ósea antes del trasplante de las células procedentes de su hermana pequeña, para que no las rechazara. El trasplante se realizó en el mes de abril de este año presentando una buena evolución con inicio de implante a los siete días y se comprueba que la médula ósea se ha implantado con éxito. La paciente está libre de sintomatología desde esa fecha.

Pero la historia no acaba ahí, ya que en julio de 2021, los padres de la Diama deciden que quieren tener más hijos. Así, se transfieren a la madre dos embriones obtenidos en el procedimiento anterior no afectos y no HLA compatibles. El 21 de julio del 2022 nacen Mouhamed y Aisha, dos hermanos gemelos para completar el deseo de los padres de aumentar la familia.