La inmunoterapia se consolida en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello

Según el informe Las cifras del cáncer en España 2026, elaborado por SEOM y la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN), en 2026 se diagnosticarán en España aproximadamente 11.409 nuevos casos de tumores de la cavidad oral, la faringe y la laringe: 8.203 corresponderán a tumores de la cavidad oral y la faringe y 3.206 a cáncer de laringe. Los últimos datos disponibles de mortalidad en cánceres de cabeza y cuello, correspondientes a 2024, registraron 3.682 fallecimientos por estas localizaciones: 2.544 por tumores malignos del labio, la cavidad oral y la faringe y 1.138 por cáncer de laringe.

El tabaco y el alcohol continúan siendo los principales factores de riesgo evitables, con un efecto sinérgico. Paralelamente, ha aumentado la relevancia de los tumores relacionados con el virus del papiloma humano, especialmente los carcinomas de orofaringe, que constituyen una entidad clínica y molecular diferenciada y suelen presentar un pronóstico más favorable.

Los tumores de cabeza y cuello se localizan en una región anatómicamente compleja. Tanto la propia enfermedad como los tratamientos con intención curativa pueden ocasionar secuelas físicas y funcionales muy estigmatizantes, con una importante repercusión sobre la calidad de  vida y sobre funciones esenciales como el habla, la deglución y la respiración. Además, estos pacientes presentan con frecuencia malnutrición relacionada con el propio tumor, los tratamientos o las comorbilidades, por lo que la valoración y el soporte nutricional deben iniciarse desde el diagnóstico.

Enfermedad localizada y localmente avanzada

La cirugía de los tumores de cabeza y cuello ha evolucionado hacia procedimientos más conservadores y reconstrucciones microquirúrgicas complejas. La cirugía transoral robótica permite abordar determinados tumores de orofaringe minimizando la morbilidad, mientras que las técnicas de preservación laríngea pueden conservar la fonación y evitar una traqueostomía permanente en pacientes seleccionados.

En radioterapia, la introducción de la radioterapia de intensidad modulada y de técnicas de planificación cada vez más precisas ha permitido reducir la irradiación de órganos sanos y algunas secuelas, como la xerostomía. La radioterapia con protones puede disminuir la dosis recibida por determinados tejidos, aunque su indicación debe individualizarse y la disponibilidad es limitada.

En los tumores diagnosticados en estadios iniciales, la cirugía o la radioterapia pueden administrarse como tratamiento único con intención curativa. En la enfermedad localmente avanzada, el tratamiento debe individualizarse y combinar distintas modalidades. Según la localización y la posibilidad de resección, puede realizarse cirugía seguida de radioterapia o quimiorradioterapia adyuvante, o bien administrar quimiorradioterapia definitiva.

Indicaciones

Cuando está indicada la quimiorradioterapia, la radioterapia concomitante con cisplatino sigue siendo el estándar en los pacientes candidatos. En aquellos pacientes no candidatos a cisplatino, la combinación de radioterapia y cetuximab puede valorarse en casos seleccionados, aunque no debe considerarse equivalente en eficacia. En este sentido, los ensayos RTOG 1016 y De-ESCALaTE HPV mostraron resultados inferiores con cetuximab en términos de control tumoral y supervivencia en el cáncer de orofaringe relacionado con el VPH. Asimismo, la adición de inmunoterapia a la quimiorradioterapia definitiva no ha demostrado hasta ahora un beneficio clínico en la población global.

Sin embargo, en los últimos años se han consolidado dos avances importantes en el escenario quirúrgico:

• El estudio fase III KEYNOTE-689 demostró que añadir pembrolizumab antes de la cirugía y continuarlo después, junto con el tratamiento adyuvante indicado según el riesgo anatomopatológico, mejora la supervivencia libre de eventos. En los pacientes con PD-L1 CPS ≥10, la SLE a tres años fue del 59,8% con pembrolizumab frente al 45,9% con el tratamiento estándar. El beneficio también se observó en la población con CPS ≥1; y esto ha llevado a la autorización europea de pembrolizumab perioperatorio para adultos con carcinoma escamoso de cabeza y cuello localmente avanzado resecable y PD-L1 CPS ≥1.
• Por su parte, el estudio fase III NIVOPOSTOP evaluó la incorporación de nivolumab a la quimiorradioterapia posoperatoria con cisplatino en pacientes operados con factores anatomopatológicos de alto riesgo. La supervivencia libre de enfermedad a tres años fue del 63,1% vs 52,5% con quimiorradioterapia sola, lo que representa una reducción relativa del 24% del riesgo de recaída o muerte.

Enfermedad recurrente o metastásica

Ante una recurrencia locorregional debe valorarse en un comité multidisciplinar la posibilidad de cirugía o radioterapia de rescate. En pacientes previamente irradiados puede considerarse la reirradiación en casos seleccionados.

En el tratamiento sistémico, la incorporación de cetuximab a platino y 5-fluorouracilo mediante el esquema EXTREME representó un avance histórico. Posteriormente, el esquema TPEx (docetaxel, cisplatino y cetuximab) no mejoró la supervivencia global frente a EXTREME, pero ofreció una duración más corta del tratamiento y un perfil de toxicidad más favorable. La combinación de paclitaxel y cetuximab (ERBITAX) constituye otra opción utilizada en pacientes seleccionados, especialmente cuando el paciente no es candidato a platino y 5-fluorouracilo.

La inmunoterapia ha modificado sustancialmente el pronóstico de la enfermedad metastásica. En el estudio CheckMate 141, nivolumab mejoró la supervivencia global frente al tratamiento elegido por el investigador en pacientes cuya enfermedad había progresado durante o después de un tratamiento con platino. La mediana de supervivencia global fue de 7,5 frente a 5,1 meses y lo más relevante es que una proporción de pacientes mantuvo respuestas prolongadas, confirmando la posibilidad de supervivencias a largo plazo en un pequeño subgrupo.

Nuevos avances

En primera línea, el estudio KEYNOTE-048 estableció pembrolizumab en monoterapia para pacientes con expresión de PD-L1 CPS ≥1 y pembrolizumab asociado a platino y 5-fluorouracilo como tratamiento de referencia en pacientes que precisan una respuesta más rápida o presentan una mayor carga tumoral. Con cuatro años de seguimiento, pembrolizumab en monoterapia redujo el riesgo de muerte un 26% (en población CPS ≥1). La combinación de pembrolizumab y quimioterapia redujo el riesgo de muerte un 29% en la población global, un 36% en la población con CPS ≥1y un 38% en la población con CPS ≥20.

Estos avances subrayan la importancia de la evaluación de PD-L1, la selección individualizada del tratamiento y el manejo multidisciplinar. Sin embargo, continúa existiendo una importante necesidad clínica tras la progresión a inmunoterapia y platino. Nuevos anticuerpos biespecíficos, conjugados anticuerpo-fármaco y combinaciones inmunoterápicas están en investigación, pero todavía no constituyen tratamientos estándar.