Presente y futuro de la insuficiencia cardiaca

En el encuentro, moderado por el Dr. Román Freixa Pamias, cardiólogo del Hospital de Sant Joan Despi Moises Broggi, los especialistas han repasado los principales dispositivos disponibles para los pacientes con insuficiencia cardiaca, especialmente con fracción de eyección reducida (FEVI ? 40%), así como el papel de ‘los cuatro fantásticos’ en la IC-FE ligeramente reducida. También han debatido sobre si la medicina de precisión es o no una realidad en IC-FEVI preservada. 

Dispositivos en IC: no todo son fármacos

En pacientes con IC con fracción de eyección reducida (FEVI ? 40%) se recomienda administrar desde el inicio los cuatro pilares farmacológicos que han demostrado reducciones de la mortalidad y hospitalizaciones: inhibidor de neprilisina y del receptor de la angiotensina II (ARNI), bloqueadores beta, antagonistas del receptor de mineralocorticoides y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), un tratamiento que se debe optimizar precozmente y de manera simultánea. 

Sin embargo, a pesar de administrar el tratamiento médico óptimo en pacientes con insuficiencia cardiaca, “existe un riesgo residual de morbimortalidad y hospitalización que aconsejan el uso de dispositivos”, como recuerda del Dr. Román Freixa.

El cardiólogo subraya que existe una amplia variedad de dispositivos aprobados para el tratamiento y monitorización de los pacientes con IC. En el simposio, se ha hecho una actualización de las indicaciones y los dispositivos utilizados en pacientes con alteraciones eléctricas (desfibrilador automático implantable, terapia de resincronización cardiaca, ablación), patología estructural (reparación transcatéter de la válvula mitral o tricúspide), dispositivos para la monitorización de la congestión (impedancia intratorácica, monitorización invasiva), modulación de la contractilidad cardiaca, modulación autonómica (estimulación baroreceptores, vagal o de la médula espinal) y muchos otros en investigación.

“Las técnicas de inteligencia artificial (machine learning) facilitarán la práctica de una medicina de “precisión” en la indicación y uso de los dispositivos, que nos permitirán obtener su máximo beneficio clínico”, concluye el cardiólogo sobre este asunto.

Los 4 fantásticos, ¿también en IC FEVI 40-50%? 

Por otro lado, en pacientes con IC-FE ligeramente reducida, las guías de la American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la Heart Failure Society of America (HFSA) publicadas a principios de 2022, otorgan al tratamiento con ISGLT2 un nivel de recomendación IIa tras la publicación del EMPEROR-Preserved. Recientemente se han publicado los resultados del DELIVER y el metaanálisis que incluyó a más de 12.000 participantes de DELIVER y EMPEROR-Preserved, donde los iSGLT2 redujeron el compuesto de muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca, con reducciones consistentes en ambos componentes. “Estos datos tan robustos abogarían por dar el máximo grado de recomendación (IA) al tratamiento con ISGLT2 en esta población de pacientes en las futuras guías o documentos de consenso de las sociedades científicas”, valora el Dr. Freixa.

El cardiólogo considera que, aunque se podría identificar algún subgrupo de pacientes que se pudieran beneficiar del resto de tratamientos recomendados en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IECA-ARA-ARNI; antagonistas mineralcorticoide y betabloqueantes), tanto las guías europeas como americanas reducen su evidencia a IIb.

Además, recientemente diversos autores han cuestionado la clasificación de la insuficiencia cardiaca en los tres grupos diferenciados en función de la fracción de eyección y proponen la fracción de eyección como un valor continuo, en el que los pacientes con un menor valor y de manera gradual, comparten un mecanismo fisiopatológico similar y se pueden beneficiar de unos determinados grupos farmacológicos. 

“Los pacientes con valores más elevados de fracción de eyección podrían tener una mayor dependencia de las condiciones de precarga y poscarga y una menor respuesta al tratamiento a los fármacos que son eficaces en pacientes con depresión de la función ventricular. Asimismo, se cuestiona el valor de fracción de eyección que debería considerarse normal”, explica el especialista en cardiología. 

ICFEP, ¿medicina de precisión o todavía muy imprecisa?

El diagnóstico de IC con función sistólica preservada (ICFEP) es un síndrome clínico que requiere la presencia de síntomas y/o signos de IC, causados por una anomalía cardiaca funcional y/o estructural y con la constatación de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ? 50%. 

“El diagnóstico de ICFEP en ocasiones es complejo, dinámico y oculto, requiriendo realizar exploraciones que permitan evidenciar la elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo”, detalla el Dr. Freixa.

La hipertensión arterial, el envejecimiento, la obesidad, la hipertensión pulmonar y la enfermedad coronaria influyen en la presentación y la progresión de la ICFEP. Hay diferentes mecanismos fisiopatológicos implicados y se caracteriza por la presencia de múltiples condiciones comórbidas como la fibrilación auricular, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fragilidad, diabetes, apnea obstructiva del sueño y la enfermedad renal crónica. “De ahí que sea fundamental distinguir los diversos fenotipos clínicos para ser más precisos en el abordaje terapéutico, conocer los mecanismos fisiopatológicos para mejorar el pronóstico, así como identificar aquellas patologías que puedan tener un tratamiento específico”, asegura el cardiólogo.

Respecto al manejo de pacientes con ICFEP es clave optimizar el tratamiento de la congestión y de las comorbilidades, la rehabilitación cardiaca mejora el pronóstico y puede ser necesario retirar fármacos como puede ser el caso de los betabloqueantes en aquellos con incompetencia cronotropa. “En la actualidad, disponemos de datos robustos que apoyan el uso de iSGLT2 en la mayoría de los pacientes con ICFEP y algunos podrían beneficiarse del tratamiento con ARNI y/o antialdosterónicos. Es fundamental un trabajo multidisciplinar y una buena coordinación entre los distintos profesionales sanitarios de diferentes niveles asistenciales para conseguir una buena gestión de los pacientes con ICFEP”, concluye el Dr. Freixa.