Sangrado de origen desconocido, un trastorno ‘subestimado’, pero de enorme impacto clínico

En el marco del LXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y
Hemoterapia (SEHH) y XL Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), #Hemato2024, se ha destacado que uno de los focos es “el sangrado menstrual abundante que, a pesar de ser un motivo frecuente de consulta, sigue siendo un reto para el clínico su diagnóstico y tratamiento”, tal y como advierte José María Bastida Bermejo, del Hospital Universitario de Salamanca.

Importantes limitaciones

Los mecanismos etiopatogénicos que están detrás de estos eventos son múltiples y heterogéneos, lo que complica aún más el diagnóstico de estos casos. Además, más de la mitad de los casos se identifican tras un procedimiento invasivo. Por ello, comenta el doctor Bastida, “no se conoce la prevalencia real de este problema”.

Sin embargo, se sabe que estos trastornos suponen un aumento de consumo de
recursos diagnósticos y terapéuticos, incluida una sobreutilización d hemocomponentes. Por otra parte, señala Bastida, “la ausencia de un diagnóstico
preciso genera una preocupación adicional o estrés, tanto para el paciente como para el médico, a la hora de decidir el manejo óptimo ante una cirugía, si se requiere demorarla hasta lograr ese diagnóstico definitivo o si existe el riesgo de que el sangrado se repita en futuros procedimientos invasivos”.

Sangrado menstrual abundante, una preocupación

El sangrando de origen desconocido es, generalmente, indistinguible al de otros trastornos hemorrágicos, lo que dificulta aún más la sospecha diagnóstica de una enfermedad determinada. Tanto el sangrado mucocutáneo, la epistaxis, como el
sangrado tras una cirugía o un procedimiento invasivo son las formas de presentación más típicas.

En mujeres, el más frecuente es el sangrado menstrual abundante (SMA) y la
hemorragia post-parto. Pero, como afirma José María Bastida, “el SMA está infradiagnosticado e infratratado. Diferentes estudios muestran que menos del 1 % de las mujeres que refieren SMA son sometidas a un estudio de hemostasia, o se les pregunta por clínica hemorrágica de otra localización, lo que dificulta la sospecha de un posible trastorno de hemostasia asociado”, comenta. Por ello, Bastida considera necesario realizar “una evaluación integral y multidisciplinar del SMA, en especial en aquellas mujeres con SMA y otros síntomas asociados, o en casos de sangrado desde la menarquia”.

Evaluación adecuada y estandarizada

La identificación de los sangrados de origen desconocido es difícil, por lo que el experto recurre a “la intuición clínica y la experiencia”. La ISTH recomienda derivar a los pacientes a centros con experiencia en la evaluación de estos pacientes, y que además dispongan de las pruebas necesarias para intentar lograr un diagnóstico integrado y preciso. “Aunque hay signos de alarma en relación con el sangrado, éstos deberían ser utilizados por otros especialistas para derivación a nuestra consulta”, señala.

En estos casos, la función del hematólogo, según explica, es realizar una evaluación
objetiva y estandarizada mediante escalas de sangrado. En esta situación clínica, la
historia clínica es clave en el proceso diagnóstico y en la toma de decisiones sobre qué pruebas de laboratorio realizar. Para el doctor Bastida, “lo ideal es realizar un
diagnóstico integrado con todas las pruebas de hemostasia de última generación, pero dada su disponibilidad y complejidad, sólo se realizan en determinados centros”.

Fibrinólisis: la gran olvidada

Otra de las preocupaciones relacionadas con el laboratorio de hemostasia que se están abordando en este Congreso guarda relación con la fibrinólisis, una parte integral importante del sistema hemostático que actúa en colaboración con el sistema de coagulación.

Su misión fundamental es eliminar los depósitos de fibrina originados cuando se activa la coagulación sanguínea. Su importancia clínica deriva de que un defecto en la función del sistema puede favorecer la aparición de trombosis, mientras
que los estados hiperfibrinolíticos se asocian con hemorragias.

Sin embargo, como advierte José Antonio Páramo Fernández, de la Clínica Universidad de Navarra, “siendo un sistema de defensa tan importante, se considera un pariente ‘pobre’ de la hemostasia, y ello se debe a varios factores”; entre ellos, este experto enumera cuatro:

1. No existen pruebas de laboratorio que permitan medir la fibrinólisis de una forma global.
2. Las diferentes técnicas no están disponibles en todos los laboratorios.
3. Su determinación conlleva un tiempo excesivo de realización.
4. No ha una correcta estandarización de los diferentes métodos.

En definitiva, “no disponemos de un ‘gold estándar’ para valorar de manera global la fibrinólisis”, lamenta.

Pruebas para medir la fibrinólisis

Las pruebas para medir la fibrinólisis se dividen en globales y específicas. Las primeras serían las de mayor interés clínico, destacando la determinación de dímero D y los test viscoelásticos para monitorizar problemas hemorrágicos. Estos últimos están disponibles en bastantes laboratorios y ofrecen una imagen visual de la fibrinólisis, con interés en el manejo de hemoderivados en pacientes con hemorragia masiva.

La ausencia de estandarización y dificultades metodológicas hacen difícil la armonización de los resultados entre los diferentes laboratorios. Las pruebas de fibrinólisis también tendrían interés en el diagnóstico de pacientes con hemorragia de causa no conocida, en la que los demás estudios de hemostasia hayan sido normales. No obstante, subraya el doctor Páramo, “es preciso perfeccionar estas técnicas y, sobre todo, conseguir una correcta estandarización para que puedan extrapolarse los resultados entre los diferentes laboratorios”

Son diversos los escenarios clínicos en los que la fibrinólisis juega un papel importante, tales como sepsis, trauma, cirrosis hepática, cirugía mayor, hemorragia posparto y algunos tipos de cáncer. “La identificación precoz de alteraciones del sistema en estas patologías es de interés por la posibilidad de modificar su historia natural mediante el empleo de agentes antifibrinolíticos”, indica Páramo.

Además de su papel en la hemostasia, hoy sabemos que el sistema fibrinolítico está involucrado en procesos independientes de la degradación de la fibrina, pero de gran importancia clínica, como la inflamación y la inmunidad, el cáncer o las enfermedades neurodegenerativas. “Por tanto, estoy seguro de que en los próximos años asistiremos a un ‘renacimiento’ de este sistema, más allá de su papel en la hemostasia”, opina el expresidente de la SETH.

PTI, ¿de dónde venimos?, ¿adónde vamos?

En el caso concreto de la trombocito, openia inmune primaria, Cristina Pascual Izquierdo, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), efectúa en este Congreso una revisión de las importantes novedades registradas en los últimos años, “siendo extraordinaria la evolución que se ha producido en tan poco tiempo en el manejo de estos pacientes”.

A pesar de no disponerse de biomarcadores específicos, se cuenta ya con test para
descartar otras causas de trombopenia, “por lo que el retraso en el diagnóstico no es un gran problema en esta enfermedad”, afirma esta experta, quien resalta especialmente los avances terapéuticos.

Y es que la introducción de los análogos de la trombopoyetina en el arsenal terapéutico ha cambiado la historia de la PTI. “La investigación no ha parado, y en este momento nos encontramos con más de cinco fármacos en fases muy avanzadas de desarrollo y, de hecho, algunos pronto estarán disponibles”, asegura.

La doctora Pascual, que preside el Grupo Español de Trombocitopenia Inmune (GEPTI), subraya también la importancia clínica que supone la puesta en marcha de un nuevo registro de PTI (RESTI). “El próximo año esperamos disponer de unos datos muy interesantes que puedan dar respuesta a la incidencia de PTI en nuestro país, uso real de esteroides en nuestros pacientes, etc.”, concluye.