El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), generalmente conocido como trasplante de médula ósea y, concretamente, el trasplante alogénico (de un donante), es el único tratamiento curativo para muchos pacientes con cáncer hematológico.
Sin embargo, y a pesar de la mejoría en la supervivencia, desafortunadamente, este tratamiento puede fracasar debido a una recaída de la enfermedad o a complicaciones relacionadas con el procedimiento, siendo la causa más frecuente de morbimortalidad a largo plazo la enfermedad de injerto contra receptor (EICR), producida por el efecto citotóxico de los linfocitos del donante frente a órganos y tejidos sanos del receptor.
De esto se ha hablado en la rueda de prensa celebrada hoy con motivo de la Reunión Anual del Grupo Español de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular (GETH-TC), de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH).
“En los pacientes receptores de un trasplante de médula, los linfocitos del donante son capaces de reconocer como extraños y atacar algunos de sus órganos sanos”, explica Lucía López Corral, hematóloga del Hospital Clínico Universitario de Salamanca y secretaria del GETH-TC.
Tratamiento inmunosupresor prologando
“Existe una forma aguda, que se produce normalmente en las primeras semanas tras el trasplante y que afecta, principalmente, a la piel, al tubo digestivo o al hígado, y una forma crónica, que se manifiesta, habitualmente, varios meses después del trasplante, y que puede afectar a casi cualquier órgano, siendo los más frecuentes la piel y la boca”, añade.
Entre el 35 y el 65% de los pacientes que recibe un trasplante alogénico desarrollará EICR en su forma crónica y, por lo tanto, va a necesitar tratamiento inmunosupresor prologando, que predispondrá a estos pacientes al desarrollo de infecciones, entre otros efectos secundarios.
“Aunque en los últimos años hemos profundizado en el conocimiento de esta complicación y han llegado nuevas opciones terapéuticas, la primera línea de tratamiento siguen siendo los corticoides, a pesar de que más de la mitad de los pacientes no presenta una respuesta mantenida y requerirá de otros tratamientos para controlar la EICR crónica”, explica.
Diagnosticar precozmente
La doctora López Corral afirma que “necesitamos ser capaces de diagnosticar e intervenir en sus fases más precoces de la enfermedad, detectar biomarcadores que nos permitan identificar a los pacientes que no van a responder a los corticoides y así evitar sus efectos secundarios, y potenciar redes de investigación que permitan seguir profundizando en el conocimiento de su fisiopatología para seguir desarrollando fármacos eficaces y seguros”.
Además, la hematóloga pone de relieve la necesidad de concienciar a otros especialistas (dermatólogos, oftalmólogos, odontólogos, reumatólogos, neumólogos o ginecólogos, entre otros) sobre la importancia de esta complicación, así como formar al propio paciente en el reconocimiento de las manifestaciones clínicas iniciales y en aspectos relacionados con la prevención de las secuelas de la EICR crónica.
La rueda de prensa ha contado con la participación de Raquel Alonso, paciente de EICR crónica desde 2019, cuyo diagnóstico llegó nueve meses después de recibir un TPH para tratar una leucemia mieloide aguda.
“Vivir con EICR crónica pulmonar es bastante complicado por las limitaciones a las que me tengo que enfrentar. Hay días en los que puedo realizar esfuerzos un poco mayores, pero esto supone que al día siguiente me encuentre algo más asfixiada de lo habitual”, explica Raquel. “Me gustaría que se nos diese más voz a los pacientes, ya que para nosotros es muy importante poder contar con la mejor calidad de vida posible después de haber pasado por un proceso tan complicado”.
El reto de la COVID-19 persistente
Desde las primeras olas de la covid-19, “los pacientes oncohematológicos han mostrado un peor pronóstico en comparación con la población general, aunque a partir de la llegada de la variante omicron, la mortalidad en este tipo de pacientes se ha reducido drásticamente, desde un 20-30% en los inicios de la pandemia hasta menos del 2% en la actualidad”, comenta José Luis Piñana, hematólogo del Hospital Clínico de Valencia y vicepresidente electo del GETH-TC. “A pesar de este gran avance, los pacientes con cáncer de la sangre siguen presentando una mayor mortalidad por covid-19 debido, en parte, a la inmunosupresión derivada del propio cáncer y de los tratamientos recibidos”.
Además, el doctor Piñana asegura que “hemos observado que un porcentaje relevante de pacientes oncohematológicos (entre un 15 y un 30%) sigue presentando positividad prolongada al SARS-CoV-2, lo que dificulta poder completar los tratamientos activos para su cáncer”.
Para tratar esta complicación, las guías de práctica clínica actuales recomiendan el uso de antivirales, o una combinación de antivirales y plasma convaleciente, para acortar la duración de la infección y prevenir la progresión de la enfermedad, y poder continuar con el tratamiento oncohematológico lo antes posible.
Terapia CAR-T, posible alternativa al TPH
La terapia con células CAR-T o terapia de linfocitos T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T, por sus siglas en inglés) consiste en modificar genéticamente estas células inmunes para dotarlas de herramientas con las que sean capaces de reconocer y destruir de manera más eficaz a las células tumorales. Hoy en día, está indicada para el tratamiento de algunos tipos de cáncer de la sangre.
En España, “podemos tratar con terapia CAR-T a pacientes (niños y adultos jóvenes) con leucemia aguda linfoblástica B en recaída o refractario, con linfoma agresivo B en tercera línea de tratamiento o posterior y en segunda línea en pacientes con enfermedad primariamente refractaria y en recaída temprana, en linfoma de células del manto en recaída o refractario, y en pacientes con linfoma folicular a partir de la cuarta línea de tratamiento”, explica Anna Sureda, hematóloga del Instituto Catalán de Oncología-Hospital Duran i Reynals, de Barcelona, y presidenta del GETH-TC. Además, recientemente se ha aprobado el uso de una terapia CAR en pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario.
No obstante, existen muchos retos y preguntas abiertas en el campo de la terapia CAR-T. Tal y como comenta la presidenta del GETH-TC, “necesitamos conocer mejor los factores pronósticos que van a impactar en la eficacia y toxicidad de estos tratamientos, cómo debemos secuenciar los diferentes tratamientos entre los actualmente disponibles, y cuáles son las mejores estrategias terapéuticas para los pacientes que fracasan al CAR-T. Otro reto es profundizar en los efectos secundarios de esta terapia a medio y largo plazo, y en la derivación de pacientes candidatos a esta terapia a los centros donde pueden ser tratados”.
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