Están pensadas para pacientes pluripatológicos severos con necesidades de atención sociosanitaria elevadas. Son los incluidos en el grupo G3, dentro de la clasificación elaborada por la Consejería de Sanidad de Castilla y León según la situación de salud de los ciudadanos y su utilización de los recursos sanitarios y sociales, y que ha dado como resultado la segmentación de la población en cuatro niveles distintos de riesgo clínico y necesidades, para los cuales se han diseñado intervenciones específicas.
En base a esta estrategia se han diseñado las Unidades de Continuidad Asistencial (UCA), dispositivos que Sacyl ha comenzado a implantar en todos los hospitales de su red y que se dirigen a los enfermos más vulnerables, los catalogados como G3, y que requieren “atención médica y cuidados de forma continuada y un abordaje multidisciplinar e individualizado a lo largo de todo el proceso clínico, así como una actuación proactiva y preventiva sobre los factores de riesgo de descompensación”.
Así lo explica el doctor Antonio Javier Chamorro, médico del servicio de Medicina Interna del Complejo Asistencial de Salamanca y coordinador hospitalario de la UCA, un dispositivo que arrancó en junio en fase de pilotaje y que tiene su otro pilar-el principal, según el internista- en el ámbito de la Atención Primaria.
Y es que este recurso, uno de los proyectos estrella de la Estrategia de Atención al Paciente Crónico de Castilla y León -en vigor desde enero de 2013- “pivota en torno al paciente y al médico de Familia”, ya que su misión es la de servir “de unidad de apoyo” para que los profesionales de los centros de salud puedan resolver los problemas y las necesidades que plantean estos enfermos crónicos que, por lo general, presentan varias patologías y que han sido hospitalizados al menos una vez en el último año.
De este modo, y a través de un sistema de conexión “directa y fluida” entre los dos niveles asistenciales que incluye, no sólo la utilización de medios como los busca y el correo electrónico, sino también el acceso a Jimena y Medora -los programas de gestión de la historia clínica que utilizan, respectivamente, el hospital y los centros de salud- el médico de Atención Primaria puede dirigirse personalmente al equipo de la UCA para consultar con los internistas la situación de su paciente. “Nosotros decidimos si es preciso que venga aquí o podemos coordinarnos para evitar que acuda demasiado al hospital”, indica el doctor Chamorro. Así se busca evitar en lo posible el habitual periplo de estos enfermos por diferentes especialistas y su paso frecuente por los servicios de Urgencias, un trasiego que puede hacerles sentir “indefensos”.
Una visión “global” del enfermo
En el caso de que sea conveniente su atención desde la Unidad de Continuidad Asistencial, las opciones son, fundamentalmente, tres: reajustar el tratamiento del paciente para lograr su estabilización, derivando su seguimiento a Atención Primaria; administrar directamente las primeras dosis de los medicamentos que precise (diuréticos, hierro, etcétera) -para ello, la UCA contará próximamente con unos puestos de hospital de día- o ingresarle en régimen de observación en una de las cuatro camas de las que dispone el nuevo recurso.
“Estos puestos están pensados para una estancia de 24 horas. Transcurrido este tiempo, y si no se ha logrado la estabilidad clínica del enfermo, sería hospitalizado en la planta de Medicina Interna”, aclara el responsable de la unidad, quien destaca la apuesta de la Consejería de Sanidad, de la Gerencia de Salud de Área y de la dirección del hospital por un tipo de dispositivos “en los que creemos al 100%” y que constituyen una “oportunidad” para poner en valor una especialidad, la de Medicina Interna, que permite abordar la situación clínica del paciente “en su globalidad”.
La UCA del complejo hospitalario salmantino, ubicada en la sexta planta del Clínico, cuenta con un consultorio médico y otro de Enfermería, que estarán dotados con aparataje específico, como ecógrafo y electrocardiógrafo, y sus usuarios tendrán acceso “inmediato” a las pruebas diagnósticas que precisen, al igual que ocurre con la Unidad y Consulta de Atención Inmediata (UCAI), que también forma parte del servicio de Medicina Interna, aunque por el perfil de los pacientes no se espera que necesiten exámenes complejos.
En cuanto a los recursos humanos, el equipo de la Unidad de Continuidad Asistencial está integrado por tres especialistas -Gloria Alonso y Esther Puerto, además del propio doctor Chamorro-, una geriatra de apoyo a tiempo parcial y un enfermero, Martín Boyero, que desempeña un papel clave en este nuevo modelo asistencial, actuando como “gestor de casos”.
De hecho, este profesional comenzó a trabajar en el proyecto unos meses antes de la puesta en marcha oficial de la UCA, ya que es el encargado de detectar a los enfermos ingresados que pueden beneficiarse de un seguimiento en esta unidad específica y se ocupa, además, del control y seguimiento de los pacientes derivados desde Atención Primaria para garantizar la continidad de los cuidados. “El enfermero es quien recoge la información de los enfermos que reciben el alta en Medicina Interna y otras especialidades, los identifica, ve qué cuidados de Enfermería requieren y si tienen alguna necesidad social y contacta con las enfermeras de sus centros de salud para comunicarles la situación en la que se encuentran los pacientes”, destaca el doctor Chamorro.
Casi 75 años de media
Hasta el 30 de junio, este profesional de la UCA salmantina ha gestionado 63 casos, 25 de los cuales fueron captados tras un ingreso en Medicina Interna, aunque también se han registrado pacientes procedentes de Nefrología y Urología, Digestivo, Neurología, Cuidados Paliativos o Cardiología, entre otros servicios. La edad media de los pacientes fue de 74,6 años y la media de ingresos de estos enfermos en los cuatro meses de evaluación ha sido de 1,6 días.
Por el momento, la Unidad de Continuidad Asistencial del Hospital Universitario de Salamanca se encuentra en fase de pilotaje a través de la conexión con un centro de salud, el Miguel Armijo (San Bernardo), en el que se encuentra el doctor Lucas Fernández, responsable de la Estrategia de Atención al Paciente Crónico en el ámbito de Primaria. Durante esta etapa, que se prolongará “hasta septiembre”, los profesionales implicados en los dos niveles asistenciales están analizando “dónde pueden fallar los circuitos” con el fin de consolidar este nuevo modelo asistencial, aunque el coordinador hospitalario asegura que la interrelación que se ha establecido es “fantástica”.
Superada esta fase inicial, el proyecto entrará en su plena expansión a través de un proceso que contempla la incorporación del servicio de Urgencias y del resto de centros de salud al sistema de derivación, haciendo hincapié en los rurales, que serán “los más beneficiados por este recurso”, así como la conexión con los centros sociosanitarios.
Investigación
Por otro lado, la Unidad de Continuidad Asistencial del complejo hospitalario salmantino prevé desarrollar, bajo el paraguas del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), una línea investigadora estratégica que, según ha avanzado su coordinador, tendrá carácter multidisciplinar, ya que implicará a investigadores básicos y clínicos, profesionales de Enfermería, médicos de Atención Primaria y distintos especialistas, como internistas, geriatras, reumatólogos, traumatólogos… “Estamos en la fase de aportación de ideas, y el objetivo es ver qué podemos aportar a los ancianos frágiles y a los pacientes pluripatológicos”, apunta Antonio J. Chamorro.
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