Un estudio promovido por la European Foundation for the Study of Chronic Liver Failure (EF CLIF) encuentra diferencias en el porcentaje de ascendencia nativa americana asociadas con la probabilidad de desarrollar las formas más graves de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica, y determina los factores clínicos y socioeconómicos de mortalidad a corto plazo asociados a esta condición en este colectivo poblacional.
La base de la ascendencia genética (y la raza) que subyace a las diferencias en la aparición de enfermedades así como los resultados o la respuesta al tratamiento sigue sin estar clara. En la mayoría de los casos, la diversidad racial y étnica está subrepresentada en la investigación clínica, lo que contribuye a ampliar aún más las desigualdades en salud. Un estudio arroja nueva luz sobre el impacto potencial de la ascendencia genética y la raza reportada sobre la gravedad de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF, por sus siglas en inglés) y el riesgo de mortalidad a corto plazo.
El estudio realizado en 1.274 pacientes hospitalizados de forma no electiva por descompensación aguda de la cirrosis en 44 hospitales universitarios de 27 ciudades de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México, Paraguay y Perú, destaca la importancia de incluir la ascendencia genética (y la raza) en la investigación de las enfermedades hepáticas y práctica clínica, por ser variables que captan información epidemiológica relevante.
El estudio, publicado en Gastroenterology, muestra además la existencia de factores socioeconómicos asociados con la probabilidad de desarrollar ACLF en la población latinoamericana, y sugiere que aquellos pacientes incapaces de costear su tratamiento en hospitales privados podrían ser más susceptibles de desarrollar las formas más graves de ACLF.
CANONIC, el primer estudio observacional sobre este trastorno asociado a la cirrosis
Los pacientes con descompensación aguda de la cirrosis desarrollan repentinamente ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia gastrointestinal o cualquier combinación de las mismas. El estudio CANONIC, el primero observacional realizado en Europa por el Consorcio de la European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure (EASL-CLIF), identificó la ACLF como un síndrome que se desarrolla en el 30% de los pacientes con descompensación aguda de la cirrosis, y se caracteriza por inflamación sistémica aguda, fallo orgánico multisistémico y un alto riesgo de muerte dentro de los 28 días posteriores al ingreso hospitalario.
“En 2013, el estudio CANONIC aportó la definición, criterios diagnósticos, información sobre el curso clínico y pronóstico de un nuevo síndrome denominado ACLF. Sin embargo, se realizó solo en Europa. La investigación de la ACLF en otras cohortes puede fortalecer la comprensión de otros factores que contribuyan al desarrollo de esta síndrome”, señala Alberto Farias, uno de los primeros autores del artículo, coinvestigador principal del estudio e investigador principal del Hospital das Clínicas, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Brasil.
Comprender la variedad en la ascendencia genética americana en el contexto de la dolencia hepática
Las poblaciones latinoamericanas presentan frecuencias variables de variantes genéticas de ascendencia nativa americana, africana y europea, como resultado de una larga historia de migraciones y mezcla o intercambio genético entre personas de diferente ascendencia.
“La región latinoamericana, con diferentes ascendentes raciales y genéticos, es un escenario único para evaluar en profundidad los factores de riesgo que pueden causar ACLF”, añade Farias.
Para obtener más información sobre la relación entre la ascendencia genética, la raza y la probabilidad de desarrollar insuficiencia hepática aguda sobre crónica y el riesgo asociado de mortalidad a corto plazo en las poblaciones latinoamericanas, los investigadores observaron pacientes hospitalizados con descompensación aguda de la cirrosis en siete países de Latinoamérica.
Mayor porcentaje de ascendencia nativa americana en los hospitalizados
Resultados del estudio indican la presencia de ACLF en cualquier grado en el 31,0% de los pacientes en el momento del ingreso hospitalario. De estos, el 54,2% presentaba ACLF de grado 1, el 24,9% tenía ACLF de grado 2 y el 20,9% tenía ACLF de grado 3 (es decir, tres o más fallos de órgano).
En general, los pacientes ingresados en el hospital con ACLF mostraron mayor porcentaje de ascendencia nativa americana y menor porcentaje de ascendencia europea en comparación con los pacientes con descompensación aguda de la cirrosis sin ACLF (22,6% y 53,4% frente a 12,9% y 59,6%, respectivamente). El porcentaje de ascendencia africana era bajo tanto en los pacientes hospitalizados con ACLF como en los pacientes sin ACLF entre los países participantes (6,9% frente a 6,5%).
Un aumento del 10% en el porcentaje de ascendencia nativa americana en pacientes hospitalizados por descompensación aguda de la cirrosis se asoció con un aumento del 8% en el riesgo de desarrollar ACLF, mientras que en los pacientes nativos americanos (raza reportada) la probabilidad de presentar ACLF superó en más del doble (2,57 veces) la probabilidad de desarrollar ACLF en pacientes con ascendencia europea.
Un descubrimiento que puede cambiar protocolos
“La asociación de la ascendencia genética y raza con ACLF indica que los pacientes nativos americanos con cirrosis deben incluirse en programas de vigilancia estricta para beneficiarse del tratamiento urgente de las complicaciones de la cirrosis. Este podría ser un primer paso hacia la medicina personalizada en el campo de la cirrosis descompensada”, explica Richard Moreau, Investigador Principal de la EF CLIF.
“Además, el descubrimiento de que las diferencias en la ascendencia genética y la raza están asociadas con diferencias en los resultados de los tratamientos entre los pacientes con descompensación aguda de la cirrosis puede cambiar la política de priorización y asignación de trasplantes de hígado en relación con otros pacientes con una puntuación MELD (modelo para enfermedad hepática en etapas terminales) similar”, afirma Moreau.
Factores relacionados
La insuficiencia cardiaca, episodios de cirrosis descompensada dentro de los tres meses anteriores a la inclusión en el estudio, derivación de otro hospital, inclusión con infección bacteriana y sepsis, hepatitis relacionada con el consumo de alcohol o ascitis, son todos ellos factores que parecen estar relacionados con la presentación de ACLF en el momento del ingreso en el hospital en las poblaciones latinoamericanas en el estudio.
El único factor social asociado de forma independiente con una mayor mortalidad a corto plazo fue el ingreso en un hospital público. La mayoría de los pacientes ingresados en hospitales públicos eran más jóvenes, con bajo nivel socioeconómico y bajo nivel educativo comparado con pacientes que ingresaron en hospitales privados.
Sobrerrepresentación frente a la ascendencia europea
Tanto los nativos americanos como los afrodescendientes estaban sobrerrepresentados entre este grupo de pacientes que además mostraron un mayor porcentaje de ascendencia genética nativa americana y africana, y menor ascendencia europea. En comparación con los pacientes ingresados en hospitales privados, un mayor porcentaje de pacientes ingresados en hospitales públicos falleció sin recibir un trasplante de hígado dentro de los 28 días posteriores a la hospitalización (14,8% frente a 20,5%), y el porcentaje de pacientes reclutados en el estudio con ACLF grave (es decir, ACLF grado 2 o 3) que recibieron trasplante hepático fue menor en los hospitales públicos en comparación con los hospitales privados (9,1% frente a 25,0%).
Además, el 26,8% de los nativos americanos presentaron ACLF grado 2 o 3, mientras que solo el 8,1% de los afrodescendientes y el 10,3 % de los pacientes de ascendencia europea ingresaron en el hospital con ACLF grave. Un porcentaje mayor de pacientes nativos americanos murió en los 28 días posteriores a la hospitalización, en comparación con los pacientes de ascendencia africana y europea (28,5% frente a 15,0% y 17,3%, respectivamente).
Aplicaciones
“El estudio tiene implicaciones prácticas. Las conclusiones destacan el impacto de la ascendencia genética, la raza y las disparidades en el acceso al sistema de atención médica en el resultado de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Esta información debe tenerse en cuenta para el manejo de los pacientes (por ejemplo, otorgar prioridad al trasplante de hígado), mejorar políticas de salud pública en la región y el tratamiento de las recientes migraciones internas de personas de diferentes orígenes”, concluye Flair Carrilho, coinvestigador principal del estudio, Hospital das Clínicas, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Brasil.
“Además, la región contiene la selva amazónica, que ocupa grandes extensiones de masa terrestre de varios países latinoamericanos y está poblada principalmente por nativos americanos, que sabemos son más vulnerables y presentan un mayor riesgo a desarrollar ACLF. Estas personas merecen especial consideración”, añade Carrilho.
Artículo de referencia: Genetic Ancestry, Race, and Severity of Acutely Decompensated Cirrhosis in Latin America
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